Area stati di non autosufficienza

Il Fondo FASDA, per un massimo di quattro anni, garantisce attraverso la rete di strutture convenzionate da UniSalute l’erogazione di prestazioni sanitarie e/o socio assistenziali, per un valore corrispondente al limite di spesa mensile garantito, sempre che sia comprovata tra le parti la sopravvenuta non autosufficienza dell’Iscritto.

Oggetto della copertura

Il  Fondo  FASDA,  per un massimo di quattro annigarantisce attraverso  la  rete  di  strutture  convenzionate  da  Unisalute  per    il Fondo FASDA l’erogazione di prestazioni sanitarie e/o socio assistenziali, per un valore corrispondente al limite di spesa mensile garantito, sempre che sia comprovata tra le parti la  sopravvenuta non autosufficienza dell’Iscritto.

Condizioni di associabilità

Ai fini dell’operatività della copertura, gli Iscritti devono rientrare nelle seguenti condizioni di associabilità:

    1. Non avere bisogno dell’aiuto di un terzo per compiere quotidianamente uno o più delle attività di vita di seguito indicate:
      • Lavarsi
      • Vestirsi e svestirsi
      • Andare al bagno e usarlo
      • Spostarsi
      • Continenza
      • Nutrirsi
    2. Non essere in diritto, aver richiesto o essere stato riconosciuto invalido civile nella misura di almeno il 40%.
    3. Non essere affette dalla malattia di Alzheimer, di Parkinson e Parkinsonismi, dalla sclerosi a placche, dalla sclerosi laterale amiotrofica, da demenze su base vascolare acute e croniche o da diabete complicato da neuropatie e/o angiopatie o da ipertensione non controllata (intendendosi per tale quelle forme particolari di ipertensione che, nonostante l’assunzione di farmaci ipertensivi, mantengono valori di pressione particolarmente elevati sui quali non è possibile intervenire clinicamente) o controllabile solo con l’assunzione di almeno 3 farmaci.
    4. Non essere affette da tossicodipendenza da sostanze stupefacenti o farmacologiche, alcolismo, HIV, epatite

Somma mensile garantita

Nel caso in cui l’Iscritto si trovi nelle condizioni indicate al successivo punto “Definizione dello stato di non autosufficienza”, la somma mensile garantita per il complesso delle coperture sotto indicate, corrisponde a € 500,00 per un massimo di quattro anni.

Definizione dello stato di autosufficienza

Viene riconosciuto in stato di non autosufficienza l’Iscritto il cui stato clinico venga giudicato consolidato e che si trovi nell’impossibilità fisica totale e permanente di poter effettuare da solo parte degli atti elementari  di vita quotidiana:

  • Lavarsi
  • Vestirsi e svestirsi
  • Andare al bagno e usarlo
  • Spostarsi
  • Continenza
  • Nutrirsi

Per ogni attività viene constatato il grado di autonomia dell’Iscritto  nel suo compimento ed assegnato un punteggio secondo lo schema  di seguito riportato. L’insorgenza dello stato di non autosufficienza permanente viene riconosciuto quando la somma dei punteggi raggiunge almeno 40 punti (per la definizione del punteggio si veda il seguente “Schema per l’accertamento dell’insorgere di non autosufficienza”).

 

SCHEMA PER L’ACCERTAMENTO DELL’INSORGERE DI NON AUTOSUFFICIENZA – ATTI ELEMENTARI DELLA VITA QUOTIDIANA

LAVARSI PUNTEGGIO
1° grado

 

L’Iscritto è in grado di farsi il bagno e/o la doccia in modo completamente Autonomo

0
2° grado

 

L’Iscritto necessita di assistenza per entrare  nella e/o uscire dalla vasca da bagno

5
3° grado

 

L’Iscritto necessita di assistenza per entrare  nella e/o uscire dalla vasca da bagno e durante l’attività stessa del farsi il bagno

10
VESTIRSI E SVESTIRSI PUNTEGGIO
1° grado

 

L’Iscritto è in grado di vestirsi e svestirsi in modo completamente autonomo

0
2° grado

 

L’Iscritto necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi la parte superiore o la parte inferiore del corpo e/o per applicare/togliere una protesi

5
3° grado

 

L’Iscritto necessita sia per la parte superiore del corpo sia per la parte inferiore del corpo di assistenza per vestirsi e/o svestirsi e/o applicare/togliere una protesi

10
AL BAGNO E USARLO PUNTEGGIO
1°grado

 

L’Iscritto è in grado di svolgere autonomamente e senza assistenza da parte di terzi seguenti gruppi di attività identificati con 1, 2 e 3:

  1. andare in bagno
  2. lavarsi, lavarsi i denti, pettinarsi, asciugarsi, radersi
  3. effettuare atti di igiene personale dopo essere andato in bagno
0
2° grado

 

L’Iscritto necessita di assistenza per almeno uno e al massimo due dei suindicati gruppi di attività 1, 2 e 3

 

 

 

5

3° grado

 

L’Iscritto necessita di assistenza per tutti i sopra indicati gruppi di attività 1, 2 e 3

10
SPOSTARSI PUNTEGGIO
1° grado

 

l’Iscritto è in grado di muoversi autonomamente all’interno della residenza abituale anche con l’utilizzo di protesi

0
2° grado

 

l’Iscritto è in grado di muoversi all’interno della residenza abituale solo con l’utilizzo di ausili, come per esempio sedia a rotelle o deambulatore

5
3° grado

 

l’Iscritto è in grado di muoversi all’interno della residenza abituale solo con l’assistenza di terzi

10
CONTINENZA PUNTEGGIO
1° grado

 

L’Iscritto è completamente continente

 

 

0

2° grado

 

L’Iscritto presenta incontinenza di urina o feci al massimo una volta al giorno

5
3° grado

 

L’Iscritto è completamente incontinente e vengono utilizzati aiuti tecnici come catetere o colostomia

10
NUTRIRSI PUNTEGGIO
1° grado

 

L’Iscritto è completamente e autonomamente in grado di consumare bevande e cibi preparati e serviti

0
2° grado

 

L’Iscritto necessita di assistenza per una o più delle seguenti attività preparatorie:

  • sminuzzare/tagliare cibo
  • sbucciare la frutta
  • aprire un contenitore/una scatola
  • versare bevande nel bicchiere
5
3° grado

 

L’Iscritto non è in grado di bere autonomamente dal bicchiere e mangiare dal piatto. Fa parte di questa categoria l’alimentazione artificiale

10

Piano assistenziale individualizzato (PAI) e prestazioni sanitarie medico assistenziali fornite da strutture convenzionate da Unisalute per il Fondo FASDA

L’amministratore di sostegno, il tutore legale o il familiare preposto alla cura dell’Iscritto o l’Iscritto stesso, qualora quest’ultimo si trovi in uno stato di non autosufficienza come definito nel Piano sanitario, dovrà telefonare al numero verde 800-009632 attivo tutti i giorni 24 ore su 24 (o dall’estero numero non gratuito composto dal prefisso internazionale per l’Italia + 0516389048) e fornire le informazioni richiese per poter fruire, nell’ambito della disponibilità mensile prevista e previa valutazione del Fondo FASDA, delle prestazioni e consulenze, di natura sanitaria e non, di cui ai punti seguenti,  secondo le modalità ivi descritte.

Il Fondo FASDA intervistando telefonicamente l’Iscritto, l’amministratore di sostegno, il tutore legale o il familiare preposto alla cura dell’Iscritto, valuterà la richiesta pervenuta ed effettuerà  una prima valutazione del caso. In questa fase, qualora il Fondo FASDA valuti che vi siano i presupposti, potranno essere fornite dal Case Manager informazioni sui servizi socio-sanitari erogati dalle strutture socio assistenziali e indicazioni sugli uffici deputati ad offrire assistenza a fronte di condizioni di non autosufficienza. Il Case manager provvede inoltre ad inviare all’Iscritto una guida orientativa per le agevolazioni socio/gestionali.

A seguito del contatto telefonico l’Iscritto, l’amministratore di sostegno   o   il  tutore   legale     o   il     familiare   preposto   alla cura dell’Iscritto, dovrà produrre idonea documentazione. Sulla base delle informazioni acquisite telefonicamente e della valutazione della documentazione sanitaria pervenuta, il Fondo FASDA si riserva la facoltà di organizzare una visita domiciliare allo scopo di confermare  o meno lo stato di non autosufficienza, alla presenza anche del proprio Medico e del Case Manager.

1) Nel caso in cui il Fondo FASDA riconosca lo stato di non autosufficienza consolidato

Verrà fornito all’Iscritto un numero verde specifico attivo 24 ore su 24; il Case Manager eseguirà una valutazione multidimensionale allo scopo di redigere il PAI, integrato con l’indicazione dei servizi assistenziali forniti dagli Enti pubblici (Regioni, Comuni, ASL) e consegnerà all’Iscritto una guida orientativa, contenente informazioni rispetto al comune di residenza, risposte a quesiti e a necessità espresse dall’Iscritto o dai familiari.

Qualora l’Iscritto necessitasse di una o più prestazioni tra quelle sotto elencate, il Fondo FASDA, nei limiti della disponibilità mensile, provvederà a prenotare, autorizzare e liquidare le prestazioni che verranno effettuate sia al domicilio dell’Iscritto che nelle strutture stesse.

All’Iscritto verrà fornita una lettera con l’indicazione delle prestazioni che sono state concordate. In tale documento sarà indicato in modo analitico l’elenco delle prestazioni che resteranno a carico del Fondo FASDA, quelle che verranno erogate con tariffe agevolate il cui costo rimarrà a carico dell’Iscritto e quelle eventualmente rifiutate dall’Iscritto. Questo documento dovrà essere firmato dall’Iscritto, dall’amministratore di sostegno o tutore legale o dal familiare preposto alla cura dell’Iscritto, per accettazione del PAI.

Di seguito le prestazioni erogabili a seguito del processo sopra descritto:

  • Assistenza fornita da infermiere – Operatore Socio Sanitario – Assistente familiare;
  • Badante;
  • Trattamenti fisioterapici e rieducativi;
  • Visite specialistiche;
  • Accertamenti diagnostici;
  • Trasporto in Ambulanza;
  • Prestazioni erogate in regime di

Il Fondo FASDA procederà con la prenotazione  e  autorizzazione,  delle     suddette     prestazioni,     esclusivamente            in     strutture convenzionate da Unisalute per il Fondo FASDA, non prevedendo il rimborso di alcuna spesa sostenuta.

Il Fondo FASDA provvederà a monitorare  costantemente  l’andamento del PAI, intervenendo eventualmente a sua modifica, in base ai riscontri ricevuti dall’Iscritto stesso e/o dalle strutture convenzionate da Unisalute per il Fondo FASDA utilizzate per l’erogazione delle sopra elencate prestazioni.

Qualora, a seguito dell’esaurimento del limite di spesa mensile garantito, una prestazione rimanga a parziale o a totale carico dell’Iscritto, è possibile usufruire tramite condivisione con il Case Manager e la Centrale Operativa, della prenotazione delle prestazioni sanitarie/assistenziali e l’invio alle strutture, prescelte tra quelle facenti parte delle strutture convenzionate da Unisalute per il Fondo FASDA, di un fax che consentirà di ottenere l’applicazione di tariffe riservate agli Iscritti al Fondo FASDA con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.

2) Nel caso in cui il Fondo FASDA riconosca uno stato di non autosufficienza non ancora consolidato e suscettibile di miglioramento

Il Case Manager eseguirà una valutazione multidimensionale allo scopo di redigere il PAI, integrato con l’indicazione dei servizi assistenziali, se attivati,   forniti dagli Enti pubblici (Regioni,    Comuni, ASL) e consegnerà all’Iscritto una guida orientativa, contenente informazioni rispetto al comune di residenza, risposte a quesiti e a necessità espresse dall’Iscritto o dai familiari. 

Qualora l’Iscritto necessitasse di una o più prestazioni tra quelle elencate al punto 1), il Fondo FASDA provvederà a prenotare tali prestazioni, il cui costo resterà a carico dell’Iscritto, e invierà alla struttura prescelta tra quelle facenti parte delle strutture convenzionate da Unisalute per il Fondo FASDA, un fax che permetterà allo stesso di ottenere l’applicazione di tariffe riservate agli Iscritti al Fondo FASDA con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.

Il Fondo FASDA provvederà a monitorare  costantemente  l’andamento del PAI, intervenendo eventualmente a sua modifica, in base ai riscontri ricevuti dall’Iscritto stesso e/o dalle strutture convenzionate da Unisalute per il Fondo FASDA utilizzate per l’erogazione delle prestazioni previste al precedente punto 1).

Il Fondo FASDA si riserva la facoltà di sottoporre l’Iscritto ad ulteriori visite mediche allo scopo di monitorare le condizioni cliniche dello stesso.

Nel caso in cui, successivamente, il consolidamento dello stato di salute dell’Iscritto comporti il riconoscimento dello stato di non autosufficienza, il Fondo FASDA rimborserà le prestazioni precedentemente concordate e prenotate per tramite di UniSalute, nei limiti della disponibilità mensile.

Qualora invece le condizioni dell’Iscritto non rientrassero più nei parametri della non autosufficienza, tali prestazioni rimarranno a carico dell’Iscritto stesso.

3) Nel caso in cui il Fondo FASDA non riconosca lo stato di non autosufficienza

Lo stesso provvederà a darne comunicazione scritta all’Iscritto. Laddove il punteggio assegnato dal Fondo FASDA al termine dell’istruttoria risultasse essere di almeno 30 punti, il Case Manager eseguirà una valutazione multidimensionale allo scopo di redigere il PAI, integrato con l’indicazione dei servizi assistenziali forniti dagli Enti pubblici (Regioni, Comuni, ASL) e consegnerà all’Iscritto una guida orientativa, contenente informazioni rispetto al comune di residenza, risposte a quesiti e a necessità espresse dall’Iscritto o dai familiari.

Qualora l’Iscritto necessitasse di una o più prestazioni tra quelle elencate al punto 1), il Fondo FASDA provvederà a prenotare tali prestazioni, il cui costo resterà a carico dell’Iscritto, e invierà alla struttura prescelta tra quelle facenti parte delle strutture convenzionate da Unisalute per il Fondo FASDA, un fax che permetterà allo stesso di ottenere l’applicazione di tariffe riservate agli Iscritti al Fondo FASDA con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.

4) Qualora l’Iscritto sia “assistito” presso una RSA e pertanto non possa usufruire delle prestazioni previste al precedente punto  1)

Il Fondo FASDA, attraverso Unisalute, provvederà a rimborsargli, nei limiti del massimale previsto al punto “Somma mensile garantita”, esclusivamente la retta mensile.

Riconoscimento dello stato di non autosufficienza consolidata/permanente da parte del Fondo FASDA

Entro 30 giorni da quando si presume siano maturate le condizioni di non autosufficienza l’Iscritto, il suo amministratore di sostegno, il tutore legale  o il familiare preposto alla cura dell’Iscritto, dovrà:

  1. chiamare il numero verde gratuito 800-009632 attivo tutti i giorni 24 ore su 24 (dall’estero numero non gratuito composto dal prefisso internazionale per l’Italia + 0516389048) e recepire  le informazioni relative alla documentazione da produrre al Fondo FASDA ai fini della valutazione medica finale e ai servizi socio/sanitari
  2. produrre il fascicolo di richiesta di apertura del sinistro, da spedire a: Fondo FASDA – presso UniSalute S.p.A. – servizi di liquidazione – via Larga, 8 – 40138 Bologna – a mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno. Tale fascicolo deve contenere:
  • il modulo di attivazione della copertura compilato e firmato;
  • il modulo di informativa al cliente sull’uso dei suoi dati e i suoi diritti firmato in calce;
  • il certificato del Medico curante o del Medico ospedaliero che descrive lo stato di non autosufficienza dell’Iscritto e la relativa data d’insorgenza. Nel certificato dovrà, inoltre, essere precisata l’origine incidentale o patologica dell’affezione o delle affezioni. I resoconti di eventuali ricoveri ed il risultato degli esami complementari effettuati. In caso di deterioramento intellettuale dovranno essere prodotti precisi elementi descrittivi (test MMS di Folstein);
  • il questionario dello stato di non autosufficienza compilato dal Medico curante o ospedaliero in collaborazione con la persona o le persone che si occupano effettivamente dell’Iscritto;
  • Inoltre, qualora sia stata attivata una richiesta di riconoscimento dell’indennità di accompagnamento – invalidità civile al SSN è utile inviare copia della domanda stessa, della documentazione acclusa e del relativo esito;
  • Qualora l’Iscritto abbia sostenuto uno o più ricoveri, è necessario inviare al Fondo FASDA tutta la documentazione sanitaria in suo possesso, comprese le copie integrali delle relative cartelle cliniche.

Il Fondo FASDA ha la facoltà di sottoporre il cliente ad una o più visite medico legali.

Nel caso in cui l’Iscritto sia riconosciuto in stato di non autosufficienza, ma la situazione non risulti consolidata, il Fondo FASDA insieme all’esito comunicherà la rivedibilità specificandone la scadenza.

Il diritto dell’Iscritto al riconoscimento di quanto previsto dalla presente copertura, decorre dal momento in cui il Fondo FASDA considererà completa la documentazione richiesta per la valutazione della non reversibilità dello stato di non autosufficienza permanente dell’Iscritto.

Fermo restando che il riconoscimento dello stato di non autosufficienza verrà effettuato in base ai criteri previsti al punto “Definizione dello stato di non autosufficienza”, se l’Iscritto è mantenuto al suo domicilio e se beneficia delle prestazioni di un servizio di cure o di ricovero a domicilio, dovrà essere prodotta  idonea documentazione sanitaria.

Fermo restando che il riconoscimento dello stato di non autosufficienza verrà effettuato in base ai criteri previsti al punto “Definizione dello stato di non autosufficienza”, se l’Iscritto è ricoverato in lunga degenza, dovrà essere presentato un certificato medico, redatto dal medico ospedaliero, da cui si desuma la data d’ingresso e le patologie che hanno reso necessario il ricovero. Anche in questo caso dovrà essere prodotta idonea documentazione sanitaria.

Tutta la documentazione, comprensiva del  questionario  compilato dal medico dell’Iscritto, dovrà essere inviata al Fondo FASDA.

Quest’ultimo, analizzata la suddetta documentazione, valuterà se:

  • richiedere ulteriori informazioni se gli elementi che descrivono la non autosufficienza dell’Iscritto sembrano insufficienti;
  • ritenere accertato lo stato di non autosufficienza dell’Iscritto;
  • riscontrare uno stato di non autosufficienza suscettibile di miglioramento, rimandando la valutazione alla stabilizzazione delle condizioni di

Il Fondo FASDA avrà sempre la possibilità di fare verificare lo stato di non autosufficienza dell’Iscritto da parte di un Medico di propria fiducia e di condizionare la prosecuzione della liquidazione delle prestazioni in contratto all’effettuazione degli esami o accertamenti ritenuti necessari.

Un fascicolo già valutato con esito negativo circa la sussistenza dello stato di non autosufficienza potrà essere nuovamente esaminato dal Fondo FASDA quando il piano sanitario sia ancora in vigore e:

  • sia trascorso un periodo di almeno tre mesi dall’ultima valutazione;
  • siano stati inviati nuovi documenti sanitari contenenti elementi nuovi che giustifichino l’aggravarsi dello stato di salute dell’Iscritto intervenuti dopo l’ultima richiesta di valutazione;

Il diritto dell’Iscritto al riconoscimento di quanto previsto dalla presente copertura, con le modalità di cui all’articolo “Richiesta di erogazione dei servizi” decorre dal momento in cui il Fondo FASDA considererà completa la documentazione richiesta per la valutazione della non reversibilità dello stato di non autosufficienza permanente dell’Iscritto.

Richiesta di erogazione di servizi

Il riconoscimento dello stato di non autosufficienza da parte del Fondo FASDA secondo le condizioni previste al punto “Definizione dello stato di non autosufficienza” dà diritto all’Iscritto che si trovi   in stato di non autosufficienza, a richiedere l’erogazione delle prestazioni sanitarie e/o socio assistenziali per un valore corrispondente alla somma mensile garantita – entro i limiti previsti al punto “Somma mensile garantita” – nelle forme di seguito indicate e dettagliate nel successivi punti “Erogazione diretta delle prestazioni sanitarie e/o socio assistenziali” e “Richiesta di rimborso spese a seguito di permanenza in RSA”.

Erogazione diretta delle prestazioni sanitarie e/o socio assistenziali

In caso di erogazione delle prestazioni di cui al punto 1), avvalendosi quindi di strutture e/o di personale convenzionati da Unisalute per il Fondo FASDA, la stessa provvederà a liquidare direttamente a tali soggetti le competenze per le prestazioni assistenziali autorizzate. Si precisa che qualora l’Iscritto opti per il pagamento diretto da parte  del Fondo FASDA della badante, il contratto di assunzione della stessa dovrà comunque essere sottoscritto personalmente dall’Iscritto oppure, ove ciò non sia possibile, dal suo amministratore di sostegno o tutore legale o familiare preposto alla cura dell’Iscritto.

La struttura e/o il personale convenzionati non potranno comunque richiedere all’Iscritto né promuovere nei Suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non contenute nella presente copertura, eccedenti la somma mensile garantita o non autorizzate dal Fondo FASDA.

Richiesta di rimborso spese a seguito di permanenza in RSA

In caso di richiesta di rimborso spese, il fascicolo – indirizzato  a:  Fondo FASDA – presso UniSalute S.p.A. – Servizio Liquidazione – Via Larga,8 – 40138 Bologna – dovrà contenere la documentazione necessaria, ossia:

  • il modulo di attivazione della garanzia compilato e firmato; il modulo di informativa al cliente sull’uso dei suoi dati e i suoi diritti firmato in calce;
  • il certificato del Medico curante o del Medico ospedaliero che descrive lo stato di non autosufficienza dell’Iscritto e la relativa data d’insorgenza. Nel certificato dovrà, inoltre, essere precisata l’origine incidentale o patologica dell’affezione o delle affezioni. I resoconti di eventuali ricoveri ed il risultato degli esami complementari effettuati. In caso di deterioramento intellettuale dovranno essere prodotti precisi elementi descrittivi (test MMS di Folstein);
  • il questionario dello stato di non autosufficienza compilato dal Medico curante o ospedaliero in collaborazione con la persona o le persone che si occupano effettivamente dell’Iscritto; inoltre, qualora sia stata attivata una richiesta di riconoscimento dell’indennità di accompagnamento – invalidità civile al SSN è utile inviare copia della domanda stessa, della documentazione acclusa e del relativo esito;
  • Qualora l’Iscritto abbia sostenuto uno o più ricoveri, è necessario inviare al Fondo FASDA, attraverso Unisalute, tutta la documentazione sanitaria in suo possesso, comprese le copie integrali delle relative cartelle

Il fascicolo dovrà inoltre contenere le fatture e/o ricevute relative alle rette di degenza in RSA.

Accertamento del perdurante stato di non autosufficienza

Il Fondo FASDA si riserva la facoltà di procedere in ogni momento, eventualmente alla presenza del Medico curante dell’Iscritto, a controlli presso l’Iscritto e in particolare di farlo esaminare da un Medico di sua scelta. Potrà inoltre richiedere l’invio di ogni documento che ritenga necessario per valutare lo stato di salute dell’Iscritto.

In caso di rifiuto da parte dell’Iscritto di sottoporsi ad un controllo o d’inviare i documenti richiesti, il pagamento della somma mensile garantita potrà essere sospeso dalla data della richiesta del Fondo FASDA.

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