Definizione dello stato di non autosufficienza consolidato/permanente

Viene riconosciuto in stato di non autosufficienza permanente l’Iscritto il cui stato clinico venga giudicato consolidato e che si trovi nell’impossibilità fisica totale e permanente di poter effettuare da solo parte degli atti elementari di vita quotidiana:

• Lavarsi
• Vestirsi e svestirsi
• Andare al bagno e usarlo
• Spostarsi
• Continenza
• Nutrirsi

Per ogni attività viene constatato il grado di autonomia dell’Iscritto nel suo compimento ed assegnato un punteggio secondo il questionario di valutazione funzionale di seguito riportato.

L’insorgenza dello stato di non autosufficienza permanente viene riconosciuto quando la somma dei punteggi raggiunge almeno 40 punti (per la definizione del punteggio si veda il seguente “Schema per l’accertamento dell’insorgenza di non autosufficienza”).

SCHEMA  PER  L’ACCERTAMENTO  DELL’INSORGERE  DI  NON AUTOSUFFICIENZA:

Ai fini dell’operatività della copertura, gli Iscritti devono rientrare nelle seguenti condizioni di associabilità:

• 1. Non avere bisogno dell’aiuto di un terzo per compiere quotidianamente uno o più delle attività di vita di seguito indicate:
     • Lavarsi
     • Vestirsi e svestirsi
     • Andare al bagno e usarlo
     • Spostarsi
     • Continenza
     • Nutrirsi
  2. Non essere in diritto, aver richiesto o essere stato riconosciuto invalido civile nella misura di almeno il 40%.
  3. Non essere affette dalla malattia di Alzheimer, di Parkinson e Parkinsonismi, dalla sclerosi a placche, dalla sclerosi laterale amiotrofica, da demenze su base vascolare acute e croniche o da diabete complicato da neuropatie e/o angiopatie o da ipertensione non controllata (intendendosi per tale quelle forme particolari di ipertensione che, nonostante l’assunzione di farmaci ipertensivi, mantengono valori di pressione particolarmente elevati sui quali non è possibile intervenire clinicamente) o controllabile solo con l’assunzione di almeno 3 farmaci.
  4. Non essere affette da tossicodipendenza da sostanze stupefacenti o farmacologiche, alcolismo, HIV, epatite

Viene riconosciuto in stato di non autosufficienza l’Iscritto il cui stato clinico venga giudicato consolidato e che si trovi nell’impossibilità fisica totale e permanente di poter effettuare da solo parte degli atti elementari  di vita quotidiana:

• Lavarsi
• Vestirsi e svestirsi
• Andare al bagno e usarlo
• Spostarsi
• Continenza
• Nutrirsi

Per ogni attività viene constatato il grado di autonomia dell’Iscritto  nel suo compimento ed assegnato un punteggio secondo lo schema  di seguito riportato. L’insorgenza dello stato di non autosufficienza permanente viene riconosciuto quando la somma dei punteggi raggiunge almeno 40 punti (per la definizione del punteggio si veda il seguente “Schema per l’accertamento dell’insorgere di non autosufficienza”).

SCHEMA PER L’ACCERTAMENTO DELL’INSORGERE DI NON AUTOSUFFICIENZA – ATTI ELEMENTARI DELLA VITA QUOTIDIANA

Condizioni di associabilità

Ai fini dell’operatività della copertura, gli Iscritti devono rientrare nelle seguenti condizioni di associabilità:

1. Non avere bisogno dell’aiuto di un terzo per compiere quotidianamente uno o più delle attività di vita di seguito indicate:
1. Lavarsi
2. Vestirsi e svestirsi
3. Andare al bagno e usarlo
4. Spostarsi
5. Continenza
6. Nutrirsi
2. Non essere in diritto, aver richiesto o essere stato riconosciuto invalido civile nella misura di almeno il 40%.
3. Non essere affette dalla malattia di Alzheimer, di Parkinson e Parkinsonismi, dalla sclerosi a placche, dalla sclerosi laterale amiotrofica, da demenze su base vascolare acute e croniche o da diabete complicato da neuropatie e/o angiopatie o da ipertensione non controllata (intendendosi per tale quelle forme particolari di ipertensione che, nonostante l’assunzione di farmaci ipertensivi, mantengono valori di pressione particolarmente elevati sui quali non è possibile intervenire clinicamente) o controllabile solo con l’assunzione di almeno 3 farmaci.
4. Non essere affette da tossicodipendenza da sostanze stupefacenti o farmacologiche, alcolismo, HIV, epatite cronica.

Somma mensile garantita

Nel caso in cui l’Assicurato si trovi nelle condizioni indicate al precedente articolo “Definizione dello stato di non autosufficienza consolidato/permanente”, il massimale mensile garantito per il complesso delle garanzie sottoindicate, corrisponde a € 900,00, di cui almeno € 100,00 devono essere obbligatoriamente utilizzate per l’erogazione diretta delle prestazioni di assistenza per mezzo di strutture e/o personale convenzionato con Unisalute.

Termine per l’indennizzo

Il Fondo riconoscerà l’indennizzo se l’Iscritto si troverà ancora in vita dopo 60 giorni dalla denuncia scritta alla Compagnia dello stato di non autosufficienza.

Modalità di riconoscimento del risarcimento/ dell’erogazione di servizi di assistenza

Il riconoscimento dello Stato di non autosufficienza consolidata/permanente da parte del Fondo dà diritto all’Iscritto a richiedere ­ entro i limiti previsti al punto “Somma mensile garantita” – l’erogazione delle prestazioni nelle forme di seguito indicate e dettagliate ai successivi punti 6.29.6.4, 6.29.6.2.

• erogazione diretta delle prestazioni di assistenza, per mezzo di strutture e/o personale sanitario convenzionato con Unisalute e costruzione del Piano Assistenziale Individualizzato (di seguito P.A.I.);
• indennità mensile vitalizia in via posticipata con cadenza quadrimestrale previa presentazione del certificato di esistenza in vita emesso dal medico curante o dall’ufficio anagrafico di residenza o rimborso delle eventuali spese sostenute per prestazioni relative ad assistenza (su presentazione di copia fotostatica delle fatture/ ricevute, da cui risulti il relativo quietanzamento, oppure documentazione idonea a comprovare l’esistenza di un rapporto di lavoro).

 L’erogazione della prestazione decorrerà dal momento in cui il Fondo considererà completa la documentazione richiesta per la valutazione della non reversibilità dello Stato di non autosufficienza permanente dell’Iscritto.

Erogazione diretta della prestazione di assistenza e costruzione del Piano Assistenziale Individualizzato (di seguito PAI)

Si prevede la presa in carico totale dell’Iscritto e l’erogazione dei seguenti servizi:

• un servizio di Consulenza Organizzativa Socio Assistenziale: il Case Manager effettua un’intervista telefonica al cliente non autosufficiente per raccogliere informazioni sanitarie, sociali, ed economiche ed individuare le competenze assistenziali necessarie sia pubbliche che private. Fornisce anche informazioni a carattere generale in merito alle principali gestioni burocratiche;
• Valutazione sanitaria/clinica dell’assistito direttamente a domicilio e raccolta di indicazioni di tipo familiare e socio/economico per la costruzione concertata del P.A.I.: ha lo scopo di valutare la persona dal punto di vista clinico, assistenziale, sociale ed economico per elaborare un piano di assistenza integrato che soddisfi tutte le necessità riscontrate:
• viene fornita un’informativa generale valida su tutto il territorio nazionale che illustra le prestazioni messe a disposizione dal Servizio Sanitario Nazionale e i diritti a fronte di uno stato di non autosufficienza certificata;
  
• viene fornita una consulenza specifica del territorio di appartenenza del cliente realizzata attraverso un’intervista telefonica, atta a indirizzare il cliente e i famigliari verso i servizi preposti per le persone in stato di non autosufficienza.
• Gestione ed organizzazione del P.A.I.: permetterà l’attivazione delle prestazioni assistenziali/mediche che sono state valutate di concerto e ritenute necessarie e concordate con l’Iscritto/familiari dell’Iscritto rispetto anche alle reali esigenze assistenziali;
• Erogazione dei servizi assistenziali: la Centrale Operativa farà da tramite tra l’Iscritto e il fornitore (ad es. Casa di Cura convenzionata con Unisalute) per creare un calendario delle prestazioni attivate e controllerà l’andamento del P.A.I. insieme al Case Manager.

Qualora l’Iscritto richieda l’erogazione diretta delle prestazioni di assistenza avvalendosi quindi di una struttura sanitaria convenzionata con Unisalute per il Fondo FASDA, la stessa provvederà a liquidare direttamente alla struttura convenzionata le competenze per le prestazioni sanitarie autorizzate.

La struttura sanitaria non potrà comunque richiedere all’Iscritto né promuovere nei Suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non contenute nelle garanzie di polizza, eccedenti il massimale assicurato o non autorizzate da Unisalute per il Fondo FASDA.

In caso di ricovero, l’Iscritto dovrà inoltre sottoscrivere:

• al momento dell’ammissione nell’Istituto di cura, la lettera d’impegno;
• all’atto delle dimissioni, i documenti di spesa per attestazione dei servizi ricevuti.

In caso di prestazione extra­ricovero l’Iscritto dovrà firmare i documenti di spesa a titolo di attestazione dei servizi ricevuti.

La documentazione di spesa per prestazioni sanitarie autorizzate da Unisalute per il Fondo FASDA effettuate in strutture sanitarie convenzionate viene consegnata direttamente dalla struttura all’Iscritto. Qualora l’erogazione delle prestazioni in forma di assistenza diretta non raggiunga l’importo quadrimestrale di spettanza dell’Iscritto nel limite indicato al punto “Somma mensile garantita”, l’Iscritto ha diritto di attivare per la parte di importo di cui non ha beneficiato della garanzia alle modalità indicate al successivo punto “Richiesta del risarcimento”.

Richiesta di indennità mensile vitalizia

La richiesta del risarcimento del danno dovrà pervenire alla Società mediante presentazione da parte dell’Iscritto del modulo di denuncia del sinistro con allegata dichiarazione espressa di volersi avvalere della facoltà di usufruire del risarcimento, nel limite del massimale garantito indicato all’art. “Somma mensile garantita”, erogato in tre (3) rate quadrimestrali posticipate, su presentazione del certificato di esistenza in vita rilasciato dal medico curante o dall’ufficio anagrafico di residenza.

Piano assistenza individualizzato (PAI) e prestazioni sanitarie medico assistenziali fornite da strutture convenzionate / rimborso spese in caso di permanenza in rsa

L’amministratore di sostegno, il tutore legale o il familiare preposto alla cura dell’Iscritto o l’Iscritto stesso, qualora quest’ultimo si trovi in uno stato di non autosufficienza come definito ai sensi di polizza (art. “Definizione dello stato di non autosufficienza”), dovrà telefonare alla Centrale UniSalute (entro 2 settimane da quando si ritiene siano maturati i requisiti per la non autosufficienza), al numero 06­82958295 (o dall’estero al numero composto dal prefisso internazionale per l’Italia + 0516389048) e fornire le informazioni richiese per poter fruire, nell’ambito del massimale mensile previsto all’art. “Somma mensile garantita” e previa valutazione della Società, delle prestazioni e consulenze, di natura sanitaria e non, di cui ai punti seguenti, secondo le modalità ivi descritte.

La Società intervistando telefonicamente l’Iscritto, l’amministratore di sostegno, il tutore legale o il familiare preposto alla cura dell’Iscritto, valuterà la richiesta pervenuta ed effettuerà una prima valutazione del caso. In questa fase, qualora la Società valuti che vi siano i presupposti, potranno essere fornite dal Case Manager informazioni sui servizi socio­ sanitari erogati dalle strutture socio assistenziali e indicazioni sugli uffici deputati ad offrire assistenza a fronte di condizioni di non autosufficienza. Il Case Manager provvederà inoltre ad inviare all’Iscritto una guida orientativa per le agevolazioni socio/gestionali.

A seguito del contatto telefonico l’Iscritto, l’amministratore di sostegno o il tutore legale o il familiare preposto alla cura dell’Iscritto, dovrà produrre la documentazione specificata all’articolo “Modalità di rimborso / richiesta di erogazione di servizi” Sulla base delle informazioni acquisite telefonicamente e della valutazione della documentazione sanitaria pervenuta, la Società si riserva la facoltà di organizzare una visita domiciliare allo scopo di confermare o meno lo stato di non autosufficienza, alla presenza anche del proprio Medico e del Case Manager.

1. Nel caso in cui la Società riconosca lo stato di non autosufficienza consolidato, all’Iscritto verrà fornito un numero verde specifico attivo

24 ore su 24; il Case Manager eseguirà una valutazione multidimensionale allo scopo di redigere il PAI, integrato con l’indicazione dei servizi assistenziali forniti dagli Enti pubblici (Regioni, Comuni, ASL) e consegnerà all’Iscritto una guida orientativa, contenente informazioni rispetto al comune di residenza, risposte a quesiti e a necessità espresse dall’Iscritto o dai familiari.

Qualora l’Iscritto necessitasse di una o più prestazioni tra quelle sotto elencate, la Società, nei limiti del massimale mensile di cui all’art. “Somma mensile garantita”, provvederà a prenotare, autorizzare e liquidare le prestazioni che verranno effettuate sia al domicilio dell’Iscritto che nelle strutture stesse.

All’Iscritto verrà fornita una lettera con l’indicazione delle prestazioni che sono state concordate. In tale documento sarà indicato in modo analitico l’elenco delle prestazioni che resteranno a carico della Società, quelle che verranno erogate con tariffe agevolate il cui costo rimarrà a carico dell’Iscritto e quelle eventualmente rifiutate dall’Iscritto. Questo documento dovrà essere firmato dall’Iscritto, dall’amministratore di sostegno o tutore legale o dal familiare preposto alla cura dell’Iscritto, per accettazione del PAI.

Di seguito le prestazioni erogabili a seguito del processo sopra descritto:

• Assistenza fornita da infermiere ­ Operatore Socio Sanitario ­ Assistente familiare;
• Badante;
• Trattamenti fisioterapici e rieducativi;
• Visite specialistiche;
• Accertamenti diagnostici;
• Trasporto in Ambulanza;
• Prestazioni erogate in regime di ricovero.

La Società procederà con la prenotazione e autorizzazione, delle suddette prestazioni, esclusivamente in Strutture Convenzionate con la Società stessa, non prevedendo il rimborso di alcuna spesa sostenuta, ad eccezione di quanto previsto al successivo punto 4).

La Società provvederà a monitorare costantemente l’andamento del PAI, intervenendo eventualmente a sua modifica, in base ai riscontri ricevuti dall’Iscritto stesso e/o dalle Strutture Convenzionate con la Società utilizzate per l’erogazione delle sopra elencate prestazioni.

Qualora a seguito dell’esaurimento del massimale, una prestazione rimanga a parziale o a totale carico dell’Iscritto, è possibile usufruire tramite condivisione con il Case Manager e la Centrale Operativa, della prenotazione delle prestazioni sanitarie/assistenziali e l’invio alle strutture, prescelte tra quelle facenti parte della Rete, di un fax che consentirà di ottenere l’applicazione di tariffe riservate agli Iscritti UniSalute con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.

2. Nel caso in cui la Società riconosca uno stato di non autosufficienza non ancora consolidato e suscettibile di miglioramento, il Case Manager eseguirà una valutazione multidimensionale allo scopo di redigere il PAI, integrato con l’indicazione dei servizi assistenziali, se attivati, forniti dagli Enti pubblici (Regioni, Comuni, ASL) e consegnerà all’Iscritto una guida orientativa, contenente informazioni rispetto al comune di residenza, risposte a quesiti e a necessità espresse dall’Iscritto o dai familiari.

Qualora l’Iscritto necessitasse di una o più prestazioni tra quelle elencate al punto 1), la Società, provvederà a prenotare tali prestazioni, il cui costo resterà a carico dell’Iscritto, e invierà alla struttura prescelta tra quelle facenti parte della propria Rete, un fax che permetterà allo stesso di ottenere l’applicazione di tariffe riservate agli Iscritti Unisalute con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.

La Società provvederà a monitorare costantemente l’andamento del PAI, intervenendo eventualmente a sua modifica, in base ai riscontri ricevuti dall’Iscritto stesso e/o dalle Strutture Convenzionate con la Società utilizzate per l’erogazione delle prestazioni previste al precedente punto 1). 

La Società si riserva la facoltà di sottoporre l’Iscritto ad ulteriori visite mediche allo scopo di monitorare le condizioni cliniche dello stesso.

Nel caso in cui, successivamente, il consolidamento dello stato di salute dell’Iscritto comporti il riconoscimento dello stato di non autosufficienza, la Società rimborserà le prestazioni precedentemente concordate e prenotate per tramite della Società, nei limiti del massimale mensile.

Qualora invece le condizioni dell’Iscritto non rientrassero più nei parametri della non autosufficienza, tali prestazioni rimarranno a carico dell’Iscritto stesso.

1. Nel caso in cui la Società non riconosca lo stato di non autosufficienza, la stessa provvederà a darne comunicazione scritta all’Iscritto.

Laddove il punteggio assegnato dalla Società al termine dell’istruttoria risultasse essere di almeno 30 punti, all’Iscritto verrà fornito un numero verde specifico attivo 24 ore su 24; inoltre il Case Manager eseguirà una valutazione multidimensionale allo scopo di redigere il PAI, integrato con l’indicazione dei servizi assistenziali forniti dagli Enti pubblici (Regioni, Comuni, ASL) e consegnerà all’Iscritto una guida orientativa, contenente informazioni rispetto al comune di residenza, risposte a quesiti e a necessità espresse dall’Iscritto o dai familiari. Qualora l’Iscritto necessitasse di una o più prestazioni tra quelle elencate al punto 1), la Società, provvederà a prenotare tali prestazioni, il cui costo resterà a carico dell’Iscritto, e invierà alla struttura prescelta tra quelle facenti parte della propria Rete, un fax che permetterà allo stesso di ottenere l’applicazione di tariffe riservate agli Iscritti UniSalute con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.

 2. Qualora l’Iscritto sia “assistito” presso una RSA e pertanto non possa usufruire delle prestazioni previste al precedente punto 1), la Società provvederà a rimborsargli, nei limiti del massimale previsto al punto “Somma mensile garantita”, esclusivamente la retta mensile. 

Riconoscimento dello stato di non autosufficienza consolidata/permanente da parte della società

Entro 14 giorni da quando si presume siano maturate le condizioni di non autosufficienza l’Iscritto, il suo amministratore di sostegno, il tutore legale o il familiare preposto alla cura dell’Iscritto, dovranno:

1. chiamare il numero verde gratuito 06 82958295 (dall’estero numero non gratuito composto dal prefisso internazionale per l’Italia + 0516389048) e recepire le informazioni relative alla documentazione da produrre alla Società ai fini della valutazione medica finale e ai servizi socio/sanitari disponibili.
2. produrre il fascicolo di richiesta di apertura del sinistro, da spedire a: Unisalute S.p.A. ­ servizi di liquidazione ­ via Larga, 8 ­ 40138 Bologna ­ a mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno. Tale fascicolo deve contenere:
• il modulo di attivazione della garanzia compilato e firmato;
• il modulo di informativa al cliente sull’uso dei suoi dati e i suoi diritti firmato in calce;
• il certificato del Medico curante o del Medico ospedaliero che descrive lo stato di non autosufficienza dell’Iscritto e la relativa data d’insorgenza. Nel certificato dovrà, inoltre, essere precisata l’origine incidentale o patologica dell’affezione o delle affezioni. I resoconti di eventuali ricoveri ed il risultato degli esami complementari effettuati. In caso di deterioramento intellettuale dovranno essere prodotti precisi elementi descrittivi (test MMS di Folstein);
• il questionario dello stato di non autosufficienza compilato dal Medico curante o ospedaliero in collaborazione con la persona o le persone che si occupano effettivamente dell’Iscritto;
• Inoltre, qualora sia stata attivata una richiesta di riconoscimento dell’indennità di accompagnamento – invalidità civile al SSN è utile inviare copia della domanda stessa, della documentazione acclusa e del relativo esito;
• Qualora l’Iscritto abbia sostenuto uno o più ricoveri, è necessario inviare alla Società tutta la documentazione sanitaria in suo possesso, comprese le copie integrali delle relative cartelle cliniche.

 Il tardivo o omesso contatto con la Centrale Operativa potrebbe comportare l’impossibilità per la Società di erogare il miglior servizio nell’ambito della propria rete convenzionata.

 La Società ha la facoltà di sottoporre il cliente ad una o più visite mediche.

 Nel caso in cui l’Iscritto sia riconosciuto in stato di non autosufficienza, ma la situazione non risulti consolidata, la Società, insieme all’esito, comunicherà la rivedibilità specificandone la scadenza.

 Il diritto dell’Iscritto al riconoscimento di quanto pattuito in polizza, decorre dal momento in cui la Società considererà completa la documentazione richiesta per la valutazione della non reversibilità dello Stato di non autosufficienza permanente dell’Iscritto.

 Fermo restando che il riconoscimento dello stato di non autosufficienza verrà effettuato in base ai criteri previsti all’art. “Definizione dello stato di non autosufficienza”, se l’Iscritto è mantenuto al suo domicilio e se beneficia delle prestazioni di un servizio di cure o di ricovero a domicilio, dovrà essere prodotta idonea documentazione sanitaria.

 Fermo restando che il riconoscimento dello stato di non autosufficienza verrà effettuato in base ai criteri previsti all’art. “Definizione dello stato di non autosufficienza”, se l’Iscritto è ricoverato in lunga degenza, dovrà essere presentato un certificato medico, redatto dal medico ospedaliero, da cui si desuma la data d’ingresso e le patologie che hanno reso necessario il ricovero.Anche in questo caso dovrà essere prodotta idonea documentazione sanitaria.

Tutta la documentazione, comprensiva del questionario compilato dal medico dell’Iscritto, dovrà essere inviata alla Società. 

Quest’ultima, analizzata la suddetta documentazione, valuterà se:

• richiedere ulteriori informazioni se gli elementi che descrivono la non autosufficienza dell’Iscritto sembrano insufficienti;
• ritenere accertato lo stato di non autosufficienza dell’Iscritto;
• riscontrare uno stato di non autosufficienza suscettibile di miglioramento, rimandando la valutazione alla stabilizzazione delle condizioni di salute;

 La Società avrà sempre la possibilità di fare verificare lo stato di non autosufficienza dell’Iscritto da parte di un Medico di propria fiducia e di condizionare la prosecuzione della liquidazione delle prestazioni in contratto all’effettuazione degli esami o accertamenti ritenuti necessari.

Un fascicolo già valutato con esito negativo circa la sussistenza dello stato di non autosufficienza potrà essere nuovamente esaminato dalla Società quando il contratto sia ancora in vigore e:

• sia trascorso un periodo di almeno tre mesi dall’ultima valutazione;
• siano stati inviati nuovi documenti sanitari contenenti elementi nuovi che giustifichino l’aggravarsi dello stato di salute dell’Iscritto intervenuti dopo l’ultima richiesta di valutazione.

Il diritto dell’Iscritto al riconoscimento di quanto pattuito in polizza, con le modalità di cui agli articoli “Modalità di rimborso/Richiesta di erogazione di servizi” e “Erogazione diretta delle prestazioni sanitarie e/o socio assistenziali” decorre dal momento in cui la Società considererà completa la documentazione richiesta per la valutazione della non reversibilità dello Stato di non autosufficienza permanente dell’Iscritto. 

Erogazione diretta della prestazione di assistenza e costruzione del piano assistenziale individualizzato (di seguito PAI)

Qualora l’Iscritto richieda l’attivazione del servizio di assistenza, anche domiciliare, la Società provvederà a liquidare direttamente le strutture e/o il personale sanitario convenzionato con la Società nel limite della somma assicurata mensile prevista.

Si prevede la presa in carico totale dell’Iscritto e l’erogazione dei seguenti servizi:

• un servizio di Consulenza Organizzativa Socio Assistenziale;
• Valutazione sanitaria/clinica dell’assistito direttamente a domicilio e raccolta di indicazioni di tipo familiare e socio/economico per la costruzione concertata del P.A.I.;
• Viene fornita un’informativa specifica del territorio di appartenenza del cliente realizzato attraverso un’intervista telefonica per facilitare l’accesso dello stesso alla richiesta e al disbrigo della parte burocratica;
• Gestione ed organizzazione del P.A.I;
• Erogazione dei servizi assistenziali. 

Qualora l’Iscritto richieda l’erogazione diretta delle prestazioni di assistenza avvalendosi quindi di una struttura sanitaria convenzionata con la Società, la stessa provvederà a liquidare direttamente alla struttura convenzionata le competenze per le prestazioni sanitarie autorizzate nel limite della somma assicurata.

La struttura sanitaria non potrà comunque richiedere all’Iscritto né promuovere nei Suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non contenute nelle garanzie di polizza, eccedenti il massimale assicurato o non autorizzate dalla Società.

In caso di ricovero, l’Iscritto dovrà inoltre sottoscrivere:

• al momento dell’ammissione nell’Istituto di cura, la lettera d’impegno;

• all’atto delle dimissioni, i documenti di spesa per attestazione dei servizi ricevuti.

In caso di prestazione extra­ricovero l’Iscritto dovrà firmare i documenti di spesa a titolo di attestazione dei servizi ricevuti.

La documentazione di spesa per prestazioni sanitarie autorizzate dalla Società effettuate in strutture sanitarie convenzionate viene consegnata direttamente dalla struttura all’Iscritto.

Qualora l’erogazione delle prestazioni in forma di assistenza diretta non raggiunga l’importo quadrimestrale di spettanza dell’Iscritto nel limite della somma assicurata, l’Iscritto ha diritto di attivare la richiesta di risarcimento per la parte di importo di cui non ha beneficiato della garanzia alle modalità indicate al successivo punto “Richiesta del risarcimento”.

Richiesta del risarcimento del danno subito

La richiesta del risarcimento del danno dovrà pervenire alla Società mediante presentazione da parte dell’Iscritto del modulo di denuncia del sinistro con allegata dichiarazione espressa di volersi avvalere della facoltà di usufruire del risarcimento, nel limite del massimale garantito indicato all’art. “Somma mensile garantita”, erogato in tre (3) rate quadrimestrali posticipate, trasmettendo alla Società, ogni 4 mesi, il certificato di esistenza in vita rilasciato dal medico curante o dall’ufficio anagrafico di residenza

Accertamento del perdurante stato di non autosufficienza

La Società si riserva la facoltà di procedere in ogni momento, eventualmente alla presenza del Medico curante dell’Iscritto, a controlli presso l’Iscritto e in particolare di farlo esaminare da un Medico di sua scelta. Potrà inoltre richiedere l’invio di ogni documento che ritenga necessario per valutare lo stato di salute dell’Iscritto.

In caso di rifiuto da parte dell’Iscritto di sottoporsi ad un controllo o di inviare i documenti richiesti, il pagamento della somma assicurata potrà essere sospeso dalla data della richiesta della Società.

Oggetto della copertura

La Società garantisce il rimborso delle spese sanitarie o l’erogazione di servizi di assistenza per un valore corrispondente alla somma garantita mensilmente all’Iscritto quando questi si trovi in uno stato di non autosufficienza come indicato al successivo articolo “Definizione dello stato di non autosufficienza”.

Condizioni di associabilità

Ai fini dell’operatività della garanzia, le persone assicurate non devono rientrare in una delle seguenti condizioni di non assicurabilità:

• Avere limitazioni per compiere uno o più degli atti ordinari della vita di seguito indicati:
• spostarsi,
• lavarsi,
• vestirsi,nutrirsi.
• Essere in diritto, aver richiesto o essere stato riconosciuto invalido civile nella misura di almeno il 40%
• Essere affetti dalla malattia di Alzheimer, di Parkinson e Parkinsonismi, dalla sclerosi a placche, dalla sclerosi laterale amiotrofica, da demenze su base vascolare acute e croniche o da diabete complicato da neuropatie e/o angiopatie o da ipertensione non controllata (intendendosi per tale quelle forme particolari di ipertensione che, nonostante l’assunzione di medicinali ipertensivi mantengono valori di pressione particolarmente elevati sui quali non è possibile intervenire clinicamente) o controllabile solo con l’assunzione di almeno 3 medicinali.
• Essere affetti da tossicodipendenza da sostanze stupefacenti o farmacologiche, alcolismo, HIV, epatite cronic
  

Somma garantita

La somma mensile garantita nel caso in cui l’Iscritto si trovi nelle condizioni indicate al successivo articolo “Definizione dello stato di non autosufficienza” corrisponde a € 500,00 da corrispondersi per una durata massima di 6 mesi.

Definizione dello stato di non autosufficienza temporanea

Viene riconosciuto in stato di non autosufficienza l’Iscritto il cui stato di salute non venga giudicato “consolidato” e che si trovi temporaneamente nell’impossibilità fisica di poter effettuare da solo almeno tre dei quattro atti ordinari della vita:

• soddisfare la propria igiene personale (La capacità di soddisfare un livello di igiene corporea conforme alle norme abituali: cioè di lavare la parte alta e bassa del corpo).
• nutrirsi (la capacità di consumare cibo già cucinato e reso disponibile ovvero di essere in grado di portare gli alimenti alla bocca e di inghiottire).
• spostarsi (la capacità di muoversi da una stanza ad un’altra all’interno della residenza abituale, anche con utilizzo di ogni tipo di ausilio).
• vestirsi (la capacità di mettere o togliere i propri vestiti o qualsiasi protesi ortopedica portata abitualmente)
• necessiti temporaneamente ma in modo costante: o dell’assistenza di un terzo che compia i servizi di cura a domicilio; o di sorveglianza medica/infermieristica prestata in regime di ricovero.

Non verranno pertanto considerati in copertura gli eventi/sinistri tali da dare origine ad uno stato di non autosufficienza consolidata

Riconoscimento dello stato di non autosufficienza temporanea da parte della società

Entro 14 giorni da quando si presume siano maturate le condizioni di non autosufficienza l’Iscritto, o qualsiasi altra persona del suo ambito familiare, dovrà: 

1. chiamare il numero verde gratuito 06 82958295 (dall’estero numero non gratuito composto dal prefisso internazionale per l’Italia + 0516389048) e recepire le informazioni relative alla documentazione da produrre alla Società ai fini della valutazione medica finale;
2. produrre il fascicolo di richiesta di apertura del sinistro, da spedire a: UniSalute S.p.A. ­ ­ servizi di liquidazione – Via Larga, 8 ­ 40138 Bologna ­ a mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno.

Tale fascicolo deve contenere:

• il modulo di attivazione della garanzia compilato e firmato;
• il modulo di informativa al cliente sull’uso dei suoi dati e i suoi diritti firmato in calce;
• certificato del Medico curante o del Medico ospedaliero che espone lo stato di non autosufficienza dell’Iscritto, indicandone esordio e termine. Dovrà, inoltre, precisare l’origine incidentale o patologica dell’affezione o delle affezioni. I resoconti di eventuali ricoveri ed il risultato degli esami complementari effettuati. In caso di deterioramento intellettuale dovranno essere prodotti precisi elementi descrittivi (test MMS di Folstein).
• Questionario dello stato di non autosufficienza compilato dal Medico curante o ospedaliero in collaborazione con la persona o le persone che si occupano effettivamente dell’Iscritto
• Inoltre, qualora sia stata attivata una richiesta di riconoscimento dell’indennità di accompagnamento – invalidità civile al SSN è utile inviare copia della domanda stessa, della documentazione acclusa e del relativo esito.
• Qualora l’Iscritto abbia sostenuto uno o più ricoveri, è necessario inviare alla Società tutta la documentazione sanitaria in suo possesso, comprese le copie integrali delle relative cartelle cliniche. 

La Società ha la facoltà di sottoporre il cliente ad una o più visite medico legali.

Se lo stato di non autosufficienza é riconosciuto consolidato le garanzie di polizza non si attivano.

Se non si sarà in grado di stabilire se lo stato di non autosufficienza sia consolidato o temporaneo, la Società, insieme all’esito, comunicherà la rivedibilità specificandone la scadenza.

In risposta, la Società invierà un questionario al Medico curante o ospedaliero tramite l’Iscritto o un suo rappresentante.

Tale questionario dovrà essere compilato dal Medico curante o ospedaliero in collaborazione con la o le persone che si occupano effettivamente del malato. Il medico dovrà inoltre fornire un rapporto che contenga i resoconti di ricovero ed il risultato degli esami complementari effettuati.

Fermo restando che il riconoscimento dello stato di non autosufficienza verrà effettuato in base ai criteri previsti all’art. “Definizione dello stato di non autosufficienza”, se l’Iscritto è mantenuto al suo domicilio e se 

beneficia delle prestazioni di un servizio di cure o di ricovero a domicilio, dovrà essere prodotta idonea documentazione sanitaria. Fermo restando che il riconoscimento dello stato di non autosufficienza verrà effettuato in base ai criteri previsti all’art. “Definizione dello stato di non autosufficienza”, se l’Iscritto è ricoverato in lunga degenza, in un reparto di cure mediche o in un istituto specializzato, dovrà essere presentato un certificato medico, redatto dal medico ospedaliero, da cui si desuma la data d’ingresso e le patologie che hanno reso necessario il ricovero. Anche in questo caso dovrà essere prodotta idonea documentazione sanitaria.

Tutta la documentazione, comprensiva del questionario compilato dal medico dell’Iscritto, dovrà essere inviata alla Società.

Quest’ultima, analizzata la suddetta documentazione, valuterà se:

• richiedere ulteriori informazioni se gli elementi che descrivono la non autosufficienza dell’Iscritto sembrano insufficienti;
• ritenere accertato lo stato di non autosufficienza temporaneo dell’Iscritto.

 La Società avrà sempre la possibilità di fare verificare lo stato di non autosufficienza dell’Iscritto da parte di un Medico di propria fiducia e di condizionare la prosecuzione della liquidazione delle prestazioni in contratto all’effettuazione degli esami o accertamenti ritenuti necessari.

Il diritto dell’Iscritto al riconoscimento di quanto pattuito in polizza, con le modalità di cui agli articoli EROGAZIONE DIRETTA DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA e RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE decorre dal momento in cui la Società considererà completa la documentazione richiesta per la valutazione dello Stato di non autosufficienza temporaneo dell’Iscritto.

Modalità di rimborso/richiesta di erogazione di servizi di assistenza

Il riconoscimento dello Stato di non autosufficienza da parte della Società secondo le condizioni dell’articolo “Definizione dello stato di non autosufficienza” dà diritto all’Iscritto che si trovi in Stato di non autosufficienza, a richiedere la corresponsione della somma garantita

• entro i limiti previsti all’articolo “Somma assicurata” ­ nelle forme di seguito indicate e dettagliate nei successivi articoli EROGAZIONE DIRETTA DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA e RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE:
• erogazione diretta della prestazione di assistenza, per mezzo di strutture e/o personale sanitario convenzionato;
• rimborso delle spese sostenute per prestazioni relative ad assistenza (su presentazione di fatture, ricevute in originale o documentazione idonea a comprovare l’esistenza di un rapporto di lavoro).

L’erogazione della prestazione decorrerà dal momento in cui la Società considererà completa la documentazione richiesta per la valutazione della non reversibilità dello Stato di non autosufficienza dell’Iscritto.

Erogazione diretta della prestazione di assistenza 

Qualora l’Iscritto richieda l’attivazione del servizio di assistenza, anche domiciliare, avvalendosi quindi di strutture e/o di personale sanitario convenzionati con la Società, la stessa provvederà a liquidare direttamente a tali soggetti le competenze per le prestazioni assistenziali autorizzate.

La struttura e/o il personale sanitario convenzionati non potranno comunque richiedere all’Iscritto né promuovere nei Suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non contenute nelle garanzie di polizza, eccedenti il massimale Assicurato o non autorizzate dalla Società.

Richiesta di rimborso spese

In caso di richiesta di rimborso spese, il fascicolo ­ indirizzato a:

UniSalute ­ Servizio Liquidazione – Via Larga, 8 – 40138 Bologna ­ dovrà contenere la documentazione necessaria, ossia:

• il modulo di attivazione della garanzia compilato e firmato;
• il modulo di informativa al cliente sull’uso dei suoi dati e i suoi diritti firmato in calce;
• certificato del Medico curante o del Medico ospedaliero che espone lo stato di non autosufficienza dell’Iscritto e la relativa data d’insorgenza. Dovrà, inoltre, precisare l’origine incidentale o patologica dell’affezione o delle affezioni. I resoconti di eventuali ricoveri ed il risultato degli esami complementari effettuati. In caso di deterioramento intellettuale dovranno essere prodotti precisi elementi descrittivi (test MMS di Folstein).
• Questionario dello stato di non autosufficienza compilato dal Medico curante o ospedaliero in collaborazione con la persona o le persone che si occupano effettivamente dell’Iscritto
• Inoltre, qualora sia stata attivata una richiesta di riconoscimento dell’indennità di accompagnamento – invalidità civile al SSN è utile inviare copia della domanda stessa, della documentazione acclusa e del relativo esito.
• Qualora l’Iscritto abbia sostenuto uno o più ricoveri, è necessario inviare alla Società tutta la documentazione sanitaria in suo possesso, comprese le copie integrali delle relative cartelle cliniche.

Dovrà inoltre contenere le fatture e/o ricevute relative alle prestazioni di assistenza sanitaria. Nel caso in cui l’Iscritto sia assistito in modo continuativo da una badante, dovrà essere prodotta la documentazione idonea a comprovare l’esistenza del rapporto di lavoro.

Il pagamento di quanto spettante all’Iscritto viene effettuato su presentazione alla Società della documentazione di spesa (distinte e ricevute) debitamente quietanzata. Inoltre, l’Iscritto, a fronte di specifica richiesta da parte della Società, deve produrre specifica ed adeguata prova documentale dell’avvenuto pagamento della prestazione sanitaria di cui chiede il rimborso.

Per i sinistri avvenuti all’estero, i rimborsi verranno effettuati in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa, ricavato dalle quotazioni della Banca d’Italia.

Accertamento del perdurante stato di non autosufficienza

La Società si riserva la facoltà di procedere in ogni momento, eventualmente alla presenza del Medico curante dell’Iscritto, a controlli presso l’Iscritto e in particolare di farlo esaminare da un Medico di sua scelta. Potrà inoltre richiedere l’invio di ogni documento che ritenga necessaria per valutare lo stato di salute dell’Iscritto.

In caso di rifiuto da parte dell’Iscritto di sottoporsi ad un controllo o di inviare i documenti richiesti, il pagamento della somma assicurata potrà essere sospeso dalla data della richiesta della Società.

Limitatamente al massimale di € 7.000,00, il Fondo FASDA rimborsa le spese sanitarie e/o l’erogazione di servizi di assistenza (come indicati al punto “PIANI ASSISTENZIALI PER NON AUTOSUFFICIENZE”) per stati di grave inabilità causati da infortunio (sul lavoro) che determina un’invalidità permanente superiore al 50% (tabella di riferimento I.N.A.I.L) oppure causati da una delle seguenti gravi patologie:

• Ictus;
• Sclerosi Multipla;
• Paralisi;
• Trapianto cuore, fegato, polmone, rene, midollo sp. o pancreas;
• Fibrosi cistica;
• Ischemia arterie vertebrali.

Si precisa che la garanzia è operante solamente qualora:

• l’infortunio sul lavoro deve essere documentato da certificato di Pronto Soccorso e deve essere avvenuto durante l’operatività del contratto;
• le gravi patologie elencate devono essere insorte durante l’operatività del contratto;

Si precisa che nel computo della percentuale di invalidità permanente verranno prese in considerazione solo le conseguenze dirette dell’infortunio, senza tener conto del maggior pregiudizio derivante da condizioni menomative coesistenti.