La chirurgia per il cancro della mammella è una componente fondamentale del trattamento e può variare notevolmente a seconda della specificità del caso clinico.
Esistono essenzialmente due approcci di tipo chirurgico, che consistono nella chirurgia conservativa del seno, anche detta quadrantectomia, e nella mastectomia, che invece coinvolge la rimozione totale del seno.
La scelta tra le due soluzioni è frutto della valutazione di un team multidisciplinare, composto da chirurghi, oncologi, senologi, radiologi e specialisti in ricostruzione.
Approfondiamo insieme, e cerchiamo di capire cos’è la mastectomia, come viene eseguita e cosa succede dopo l’intervento.
Indice dei contenuti
Cos’è la mastectomia?
La mastectomia è un intervento chirurgico che prevede la rimozione di uno o entrambi i seni, parzialmente o completamente.
Questo tipo di intervento viene solitamente eseguito come trattamento per il cancro al seno – ma può essere indicato anche in altre condizioni mediche – e può avere diversi scopi: curativo, preventivo o palliativo nei pazienti con tumori avanzati.
Quando i tumori sono troppo grandi per la chirurgia conservativa del seno, quando ci sono più tumori in diverse parti del seno, o quando il paziente ha già avuto una radioterapia e non può sottoporsi a una seconda sessione, si è soliti procedere con una mastectomia.
A questi casi si aggiungono alcune situazioni ad alto rischio, ad esempio in pazienti con mutazioni genetiche (come BRCA1 e BRCA2) o una forte storia familiare di cancro al seno, in cui può essere raccomandata una mastectomia profilattica per ridurre il rischio futuro di sviluppare la malattia.
Per approfondire, invitiamo a leggere il nostro articolo Mammografia: quando farla e perché.
Quanti tipi di mastectomia esistono?
Esistono diversi tipi di mastectomia, ciascuno con indicazioni specifiche basate sulla localizzazione e sull’estensione del tumore, nonché sulle preferenze del paziente e sul piano terapeutico complessivo.
Vediamoli insieme:
- Mastectomia semplice (o totale): prevede la rimozione dell’intero seno, inclusa la pelle, il capezzolo e l’areola, ma senza rimozione dei linfonodi ascellari o del muscolo pettorale sotto il seno. Viene solitamente utilizzata per la prevenzione in pazienti ad alto rischio o per il trattamento di tumori non invasivi o piccoli.
- Mastectomia con risparmio della pelle: prevede la rimozione del tessuto mammario attraverso una piccola incisione, lasciando intatta la maggior parte della pelle del seno. Il capezzolo e l’areola possono essere rimossi o conservati, a seconda dei casi. Spesso scelta per facilitare la ricostruzione del seno immediata e per migliorare i risultati estetici.
- Mastectomia con risparmio del capezzolo (o Nipple-Sparing Mastectomy): è simile alla mastectomia con risparmio della pelle, ma include anche la conservazione del capezzolo e dell’areola. Adatta a pazienti selezionati con tumori che non coinvolgono il tessuto sotto il capezzolo, questa tecnica migliora l’aspetto estetico post-ricostruzione.
- Mastectomia radicale modificata: prevede la rimozione dell’intero seno insieme ai linfonodi ascellari, ma non dei muscoli del petto. Utilizzata per trattare tumori invasivi con coinvolgimento dei linfonodi.
- Mastectomia radicale (o mastectomia di Halsted): prevede la rimozione completa del seno, dei linfonodi ascellari e dei muscoli pettorali sotto il seno. Storicamente utilizzata per tumori molto avanzati, ora è quasi sempre sostituita da tecniche meno invasive.
- Mastectomia bilaterale: prevede la rimozione di entrambi i seni, e può essere eseguita per motivi terapeutici o preventivi, soprattutto in pazienti con mutazioni genetiche BRCA1 o BRCA2.
- Mastectomia profilattica: prevede la rimozione del seno in pazienti che non hanno il cancro ma che sono ad alto rischio di svilupparlo, spesso a causa di una forte storia familiare o di test genetici positivi.
- Mastectomia sottocutanea (o Mastectomia profilattica sottocutanea): prevede la rimozione del tessuto mammario, lasciando intatta la pelle, il capezzolo e l’areola. Non è tipicamente utilizzata per il trattamento del cancro già diagnosticato, ma piuttosto come misura preventiva.
La scelta del tipo di mastectomia dipende da vari fattori, tra cui i seguenti:
- le dimensioni e la localizzazione del tumore;
- lo stadio del cancro;
- le caratteristiche individuali del paziente;
- la possibilità e il desiderio di ricostruzione del seno.
Ogni tipo di mastectomia ha implicazioni diverse per il recupero, la ricostruzione del seno e il risultato estetico, e la decisione su quale tipo sia più appropriato viene presa dopo un’attenta valutazione e discussione con il paziente e il team medico.
Gestione dei linfonodi ascellari
Durante la chirurgia per il cancro della mammella, è spesso necessario valutare il coinvolgimento dei linfonodi ascellari, che può influenzare la scelta del trattamento e la prognosi.
Nello specifico, si può procedere con le seguenti tecniche:
- biopsia del linfonodo sentinella: consiste nella rimozione e analisi dei primi linfonodi verso cui il tumore è più probabile che si diffonda (i cosiddetti linfonodi sentinella, appunto). Questo esame viene utilizzato per valutare la presenza di cellule tumorali nei linfonodi con il minor livello di invasività. La tecnica utilizzata minimizza il rischio di linfedema (gonfiore dovuto all’accumulo di linfa) rispetto alla dissezione completa dei linfonodi ascellari, ma non sempre fornisce un’immagine completa della diffusione linfatica del tumore;
- dissezione dei linfonodi ascellari: prevede la rimozione di un numero maggiore di linfonodi dall’area ascellare, ed è indicata quando la biopsia del linfonodo sentinella risulta positiva o in caso di tumori avanzati con probabile diffusione linfatica. Questa tecnica fornisce una valutazione più completa dello stato dei linfonodi, ma presenta un maggior rischio di linfedema e altre complicanze rispetto alla biopsia del linfonodo sentinella.
La scelta, anche in questo caso, è frutto di un’attenta valutazione da parte del team medico, che deciderà caso per caso.
Recupero post operatorio
La mastectomia è un intervento chirurgico invasivo e complesso, che presuppone quindi un recupero post operatorio più o meno lungo e delicato a seconda del tipo di mastectomia e della presenza o meno di ricostruzione del seno.
In linea generale, dopo l’intervento si deve fare i conti con:
- dolore e disagio: è comune avvertire dolore, gonfiore e sensibilità nella zona operata. Il medico può prescrivere l’assunzione di farmaci antidolorifici per gestire il dolore;
- mobilità limitata: la mobilità del braccio può essere limitata temporaneamente, soprattutto se sono stati rimossi linfonodi ascellari;
- cicatrici: le cicatrici variano a seconda del tipo di intervento e della tecnica di sutura utilizzata;
- drenaggi: i drenaggi posizionati durante l’intervento possono rimanere in sede per alcuni giorni per prevenire l’accumulo di liquidi;
- riabilitazione e fisioterapia: possono essere raccomandati degli esercizi specifici per migliorare la mobilità del braccio e prevenire il linfedema.
In media, la convalescenza varia dalle 3 alle 6 settimane.
Oltre a questi effetti collaterali di tipo fisico, è bene ricordare che la mastectomia può avere un impatto psicologico significativo; la perdita di uno o entrambi i seni può influenzare l’immagine corporea e la sessualità, per questo si consiglia spesso un supporto psicologico post operatorio.
Ricostruzione del seno
Dopo una mastectomia, molte pazienti scelgono di sottoporsi a una ricostruzione del seno, che può essere eseguita contemporaneamente all’intervento di mastectomia o in una fase successiva.
Le principali tecniche di ricostruzione sono le seguenti:
- ricostruzione con protesi: prevede l’uso di impianti in silicone o salina per ricostruire il seno. Può essere effettuata immediatamente dopo la mastectomia o in una fase successiva, ed offre il vantaggio di essere meno invasiva rispetto alla ricostruzione con tessuto autologo. Di contro, gli impianti possono necessitare di sostituzione nel tempo e comportano un rischio di complicazioni, come infezioni o rottura dell’impianto;
- ricostruzione con tessuto autologo: consiste nell’utilizzo di tessuto del corpo del paziente (come pelle, grasso e muscolo) prelevato da altre parti del corpo, come l’addome, la schiena o i glutei. Questa tecnica garantisce risultati estetici generalmente più naturali e duraturi, ma prevede procedure più complesse e invasive con un tempo di recupero più lungo.
La decisione di sottoporsi alla ricostruzione del seno è personale e può essere influenzata da considerazioni estetiche, pratiche e psicologiche, da cui dipenderà anche il tipo di procedura da eseguire.
Dopo la mastectomia bisogna sottoporsi a chemioterapia o radioterapia?
La necessità di chemioterapia o radioterapia dopo una mastectomia dipende da vari fattori legati al tipo di tumore, allo stadio della malattia e alle caratteristiche specifiche del paziente.
La chemioterapia può essere raccomandata dopo una mastectomia per diverse ragioni, tra cui:
- tumori di grandi dimensioni o avanzati (Stadio II o III);
- coinvolgimento dei linfonodi;
- tumori molto aggressivi, con alti tassi di proliferazione cellulare;
- età giovane della paziente, a causa della loro aspettativa di vita più lunga e del rischio potenzialmente maggiore di recidiva.
La radioterapia, invece, può essere eseguita nei seguenti casi:
- tumori di grandi dimensioni, superiori ai 5 cm;
- il tumore ha coinvolto i linfonodi;
- l’esame istologico post-operatorio mostra che le cellule tumorali sono vicine o presenti nei margini della chirurgia (margini positivi);
- alto rischio di recidiva locale.
In alcuni casi, né la chemioterapia né la radioterapia potrebbero essere necessarie dopo una mastectomia, ad esempio in presenza di tumori di piccole dimensioni, senza coinvolgimento dei linfonodi e con caratteristiche biologiche favorevoli, oppure in pazienti che si sottopongono a mastectomia profilattica per ridurre il rischio di cancro.
Differenza tra conservativa e mastectomia
Nell’introduzione abbiamo spiegato che gli approcci chirurgici in caso di cancro alla mammella sono essenzialmente due, ovvero la chirurgia conservativa e la mastectomia.
La scelta tra le due dipende da una combinazione di fattori medici e personali, che indichiamo di seguito:
- stadio e tipo di cancro: la dimensione, la localizzazione e la diffusione del tumore sono centrali nella scelta;
- preferenze del paziente: le preferenze del paziente in termini di preservazione del seno e dell’aspetto estetico giocano un ruolo significativo;
- risultati e complicanze: le differenze nei rischi di recidiva, nei risultati estetici e nelle complicanze a lungo termine devono essere considerate;
- salute generale e condizioni mediche: la salute complessiva della paziente e la capacità di sottoporsi a trattamenti post-operatori influenzano la decisione.
Di seguito riportiamo una tabella di confronto tra chirurgia conservativa e mastectomia, per meglio comprendere le differenze tra le due soluzioni.
Caratteristica | Chirurgia Conservativa del Seno (quadrantectomia) | Mastectomia |
Definizione | Rimozione del tumore e di una piccola porzione di tessuto circostante | Rimozione completa del seno |
Indicazioni | Tumori piccoli, localizzati, stadio iniziale | Tumori grandi, multifocali, diffusi, alto rischio genetico |
Vantaggi | Preserva il seno, migliori risultati estetici, recupero più rapido | Riduce il rischio di recidiva locale, a volte non richiede radioterapia |
Svantaggi | Necessita di radioterapia post-operatoria, rischio di recidiva locale leggermente superiore | Impatto estetico e psicologico maggiore, recupero più lungo |
Recupero | Più rapido | Più lungo |
La decisione è altamente personalizzata, e richiede una discussione approfondita tra il paziente e il suo team medico, prendendo in considerazione sia gli aspetti clinici che quelli psicologici e di qualità della vita.