Trapianto di fegato: compatibilità, intervento, rischi

Secondo il rapporto “Donazione e trapianto di organi, tessuti e cellule staminali emopoietiche – Report preliminare dell’attività 2023”, elaborato e pubblicato dal Centro Nazionale Trapianti, nel 2023 sono stati eseguiti un totale di 1.696 trapianti di fegato, in aumento del 14,7% rispetto all’anno precedente.

Come si evince dal grafico, la quasi totalità dei trapianti è avvenuta tramite organo proveniente da donatore deceduto, con pochissimi interventi resi possibili dalla donazione di una parte del fegato da donatore vivo.

Nel 2023, poi, si è registrato anche un evento unico nel suo genere in Italia. A Padova, infatti, una paziente in pericolo di vita ha ricevuto due parti dell’organo dai due nipoti. 

Questo tipo di trapianto differisce un po’ dagli altri trapianti di organo, proprio perché, a determinate condizioni, è possibile ricevere solo una piccola porzione da un donatore, anche vivente, grazie alla capacità del fegato di rigenerarsi. 

Ma andiamo per gradi, e cerchiamo di capire come si esegue il trapianto di fegato, chi può riceverlo, chi può donarlo, quali sono i rischi e come si gestisce la vita post intervento. 

Come funziona il trapianto di fegato

Un trapianto di fegato è una procedura chirurgica complessa che comporta la rimozione del fegato malato o danneggiato di un paziente (ricevente) e la sua sostituzione con un fegato sano proveniente da un donatore. 

Come si legge sul sito dell’Associazione EpaC – ETS, il trapianto di fegato è il miglior trattamento per i pazienti con tumore al fegato (Epatocarcinoma o HCC) che non può essere rimosso chirurgicamente. Anche per i tumori che potrebbero essere rimossi, se la funzione del fegato è molto compromessa a causa di una malattia chiamata cirrosi, il trapianto può essere la migliore soluzione. 

Purtroppo, non tutti i pazienti possono accedere a questa opzione terapeutica, perché non abbiamo un numero sufficiente di donatori e di organi disponibili ma anche perché esistono delle controindicazioni che impediscono di procedere in tal senso.

Prima di procedere con il trapianto, però, il paziente viene sottoposto a una rigorosa valutazione medica per determinare se è un candidato idoneo per la procedura, che comprende test di funzionalità epatica, test immunologici, imaging e valutazione generale dello stato di salute.

Il fegato può provenire da un donatore deceduto o, in alcuni casi, da un donatore vivente che può donare una parte del proprio fegato. La compatibilità tra donatore e ricevente è attentamente valutata per ridurre al minimo il rischio di rigetto del trapianto.

Il successo a lungo termine del trapianto dipende da una combinazione di fattori, tra cui la compatibilità del donatore, l’efficacia della terapia immunosoppressiva per prevenire il rigetto del trapianto e la gestione delle complicazioni post-operatorie.

Tipi di trapianto di fegato

Esistono diversi tipi di trapianto di fegato, ognuno adatto a specifiche situazioni cliniche e necessità dei pazienti. 

Le principali tipologie includono:

• trapianto di fegato da un donatore vivente: una parte del fegato di una persona sana viene rimossa chirurgicamente e trapiantata nel paziente. Questo tipo di trapianto è possibile poiché il fegato è in grado di rigenerarsi, consentendo sia al donatore che al ricevente di recuperare la piena funzionalità epatica nel tempo. Questa procedura è spesso utilizzata quando non è disponibile un fegato da donatore deceduto o quando è necessario un trapianto urgente;
• trapianto di fegato da donatore deceduto: il fegato viene prelevato da un individuo che è deceduto e ha donato i propri organi per scopi di trapianto dopo la morte. Come risulta anche dai dati nazionali riportati all’inizio dell’articolo, questo è il tipo più comune di trapianto di fegato ed è soggetto alla disponibilità di organi donati e alla compatibilità tra donatore e ricevente;
• trapianto di fegato mediante tecnica Split-Liver: prevede la divisione del fegato di un donatore deceduto in due parti, una più grande (solitamente il lobo destro) e una più piccola (solitamente il lobo sinistro). Queste due parti vengono quindi trapiantate in due pazienti diversi. Questa tecnica consente di aumentare il numero di trapianti di fegato effettuabili utilizzando un singolo donatore, contribuendo a ridurre i tempi di attesa per il trapianto e a soddisfare la crescente domanda di organi trapiantabili. Come chiarisce l’Istituto Superiore di Sanità, i protocolli attualmente vigenti prevedono che l’emifegato sinistro venga trapiantato in un paziente pediatrico (under 18) e l’emifegato destro in un adulto, ma è anche possibile che i trapianti siano effettuati in due malati adulti.

La scelta del tipo di trapianto, ovviamente, è frutto di una valutazione del team medico e della disponibilità di un organo compatibile per il paziente in attesa. 

Chi può fare il trapianto di fegato?

Come si stabilisce chi ha diritto al trapianto prima degli altri soggetti presenti in lista d’attesa o che ne hanno esigenza clinica? 

I criteri di selezione e di priorità per i trapianti di fegato possono variare leggermente da un centro trapianti all’altro, ma generalmente i pazienti devono soddisfare una serie di requisiti che includono parametri clinici, psicologici e sociali. 

Ecco alcuni dei principali requisiti che devono essere valutati:

• stato di salute del fegato: il paziente deve essere affetto da una malattia epatica avanzata che non risponda al trattamento medico convenzionale. Le malattie che possono richiedere un trapianto di fegato includono cirrosi epatica, epatite cronica, tumori epatici e altre patologie gravi che compromettono la funzione del fegato;
• gravità della malattia: i pazienti devono essere valutati per determinare lo stato di avanzamento della loro malattia epatica. Questo di solito coinvolge test di laboratorio per valutare la funzionalità epatica, l’eventuale presenza di ascite (accumulo di liquido nell’addome), encefalopatia epatica (danno cerebrale dovuto a un malfunzionamento del fegato) e altri sintomi correlati;
• assenza di condizioni mediche controindicanti: alcune condizioni mediche, come malattie cardiovascolari gravi, tumori metastatici in altri organi, infezioni croniche non controllate e disturbi psichiatrici gravi, possono essere considerate controindicazioni al trapianto di fegato;
• età: l’età del paziente può influenzare la decisione di assegnare priorità per il trapianto di fegato. Nei casi in cui ci sono scarse risorse di organi disponibili, potrebbe essere data priorità ai pazienti più giovani o a quelli che hanno maggiori probabilità di sopravvivenza a lungo termine dopo il trapianto. Il limite di età per l’eleggibilità al trapianto in Italia è di 70 anni;
• assenza di dipendenze: i pazienti devono essere valutati per l’assenza di dipendenze da sostanze stupefacenti o alcool, o devono dimostrare di aver intrapreso con successo un programma di disintossicazione e di mantenimento della sobrietà per un periodo sufficientemente lungo;
• supporto psicologico e sociale: il paziente deve dimostrare di avere un adeguato supporto psicologico e sociale per affrontare le sfide legate al trapianto di fegato, compreso il sostegno della famiglia e una rete di supporto sociale solida;
• conformità al trattamento: è importante che il paziente dimostri la capacità di comprendere e seguire le istruzioni mediche dopo il trapianto di fegato, compresa la necessità di assumere farmaci immunosoppressori per prevenire il rigetto del trapianto e di adottare uno stile di vita sano.

Questi sono solo alcuni dei principali parametri che vengono valutati per determinare l’idoneità di un paziente per il trapianto di fegato. La valutazione completa è condotta da un team multidisciplinare composto da medici epatologi, chirurghi trapiantologi, psicologi, assistenti sociali e altri professionisti sanitari.

Criteri di selezione e di priorità

I pazienti devono essere valutati per la gravità della loro malattia epatica utilizzando criteri standardizzati, come ad esempio il Model for End-Stage Liver Disease (MELD) o il Child-Turcotte-Pugh (CTP) score. 

Questi criteri tengono conto di parametri come la bilirubina, la creatinina, l’INR (indice internazionale normalizzato) e la presenza di encefalopatia epatica.

Un discorso a parte meritano, invece, i cosiddetti Criteri di Milano; si tratta di un insieme di linee guida utilizzate per la selezione dei pazienti affetti da epatocarcinoma (HCC) che potrebbero beneficiare del trapianto di fegato. 

Questi criteri sono stati sviluppati nel 1996 durante una conferenza a Milano e sono diventati uno standard internazionale per la selezione dei pazienti per il trapianto di fegato a causa dell’epatocarcinoma.

I Criteri di Milano stabiliscono che i pazienti con epatocarcinoma possono essere considerati candidati per il trapianto di fegato se soddisfano i seguenti criteri:

• un solo tumore, con un diametro massimo di 5 centimetri;
• fino a tre tumori, ciascuno con un diametro massimo di 3 centimetri;
• assenza di invasione dei vasi sanguigni principali (come l’arteria epatica, la vena porta, la vena cava) o delle strutture extraepatiche;
• assenza di metastasi extraepatiche.

I pazienti che soddisfano questi criteri hanno dimostrato di avere un tasso di sopravvivenza dopo il trapianto di fegato simile a quello dei pazienti trapiantati senza epatocarcinoma. 

Nel corso degli ultimi anni questi criteri sono stati rivisti e aggiornati, per tenere conto di nuove evidenze scientifiche e di miglioramenti nelle tecniche diagnostiche e terapeutiche. 

La loro applicazione consente di ottimizzare l’utilizzo limitato delle risorse di organi disponibili per il trapianto di fegato, garantendo che i pazienti con epatocarcinoma che hanno maggiori probabilità di beneficiare del trapianto ricevano priorità.

Chi può donare il fegato?

I requisiti per diventare un donatore di fegato dipendono, ovviamente, dal tipo di donazione: donatore vivente o donatore deceduto. 

Donatore vivente:

• buona salute generale: deve essere in buona salute generale e non avere malattie croniche che potrebbero compromettere la sua capacità di donare un pezzo del proprio fegato;
• assenza di malattie epatiche: è importante che non abbia malattie epatiche o problemi di fegato che potrebbero rendere il suo organo inadatto per il trapianto;
• adeguate dimensioni del fegato: il fegato del donatore vivente deve avere dimensioni e struttura adeguate per consentire la rimozione sicura di una parte senza compromettere la funzione epatica del donatore;
• compatibilità con il ricevente: il donatore vivente deve essere compatibile con il ricevente dal punto di vista sia medico che immunologico. In Italia il trapianto da vivente può essere fatto tra consanguinei o comunque tra soggetti con un rapporto di parentela (coniugi o anche figli adottivi) e richiede sempre l’autorizzazione di un magistrato che accerti la spontaneità, libertà e gratuità della donazione;
• capacità di recupero: dopo la donazione, il donatore deve essere in grado di recuperare completamente e tornare alla sua vita quotidiana normale. Ciò richiede un adeguato supporto medico e psicologico durante il periodo post-operatorio.

Donatore deceduto:

• consenso esplicito: deve aver dato il proprio consenso esplicito alla donazione degli organi prima della morte. Questo può essere fatto tramite una dichiarazione di volontà o attraverso la registrazione come donatore degli organi;
• assenza di malattie trasmissibili: non deve avere malattie trasmissibili che potrebbero compromettere la sicurezza dell’organo trapiantato. Prima del prelievo degli organi, vengono eseguiti test per escludere la presenza di malattie come l’HIV, l’epatite e altre infezioni;
• condizioni del fegato: il fegato del donatore deceduto deve essere valutato per garantire che sia in condizioni adeguate per il trapianto. Questo può includere valutazioni della funzione epatica e dell’integrità anatomica del fegato;
• tempo di ischemia: è importante prelevare gli organi nel minor tempo possibile dopo la morte del donatore per ridurre al minimo il tempo di ischemia (mancanza di flusso sanguigno) e mantenere la qualità degli organi.

Il team di esperti eseguirà tutte le valutazioni del caso per stabilire se il soggetto, vivente o deceduto, è idoneo a donare il proprio fegato, per intero o in parte.

Valutazione della compatibilità tra donatore e ricevente

La valutazione della compatibilità tra donatore e ricevente in un trapianto di fegato è un processo complesso che coinvolge diversi aspetti clinici e immunologici. 

Ecco alcuni dei principali elementi considerati durante questa valutazione:

• grado di compatibilità tissutale: viene eseguito un test di compatibilità tissutale per valutare quanto i tessuti del donatore e del ricevente siano compatibili;
• gruppo sanguigno: è importante che il gruppo sanguigno del donatore sia compatibile con quello del ricevente per evitare reazioni avverse durante il trapianto. Viene eseguito un test incrociato per assicurarsi che non ci siano anticorpi nel sangue del ricevente che possano attaccare il fegato del donatore;
• livello di sensibilizzazione: alcuni pazienti possono essere sensibilizzati a causa di trapianti di organi precedenti, trasfusioni di sangue o gravidanze. Questo può causare la presenza di anticorpi nel sangue del ricevente che potrebbero attaccare il nuovo fegato. Viene eseguito un test di sensibilizzazione per valutare la presenza di questi anticorpi e determinare la compatibilità;
• dimensioni e anatomia del fegato: il fegato del donatore deve essere di dimensioni e forma compatibili con il ricevente per consentire un trapianto sicuro ed efficace. Sono considerate anche le condizioni anatomiche dei vasi sanguigni e dei dotti biliari del fegato;
• storia clinica: la storia clinica del donatore e del ricevente viene valutata per identificare eventuali fattori che potrebbero influenzare la compatibilità o il successo del trapianto, come malattie autoimmuni, infezioni virali o altre condizioni mediche.

La valutazione della compatibilità è fondamentale per garantire il successo del trapianto di fegato e ridurre al minimo il rischio di complicazioni post-operatorie, come il rigetto del trapianto. 

Come si esegue l’intervento

L’intervento di trapianto di fegato è un procedimento chirurgico altamente specializzato che coinvolge diverse fasi. 

Nel dettaglio:

• preparazione del paziente: il paziente viene sottoposto a un’anestesia generale per garantire che sia privo di dolore e completamente addormentato durante l’operazione. Viene posizionato sulla tavola operatoria e collegato a monitor per monitorare costantemente le sue funzioni vitali;
• accesso alla cavità addominale: il chirurgo esegue un’incisione nell’addome del paziente per accedere alla cavità addominale. L’incisione può essere eseguita in diversi modi a seconda della tecnica chirurgica utilizzata e delle condizioni del paziente;
• rimozione del fegato malato: una volta raggiunta la cavità addominale, il chirurgo identifica il fegato malato e lo rimuove attentamente. Questo può comportare la disconnessione dei vasi sanguigni e dei dotti biliari che collegano il fegato al resto del corpo;
• preparazione del fegato donato: nel frattempo, il fegato donato viene prelevato dal donatore e preparato per il trapianto. Questo può includere la rimozione di tessuti non necessari e la preparazione dei vasi sanguigni e dei dotti biliari;
• trapianto del fegato donato: una volta che il fegato malato è stato rimosso e quello donato è stato preparato, il chirurgo impianta il nuovo fegato nel paziente, che viene posizionato nella cavità addominale e connesso ai vasi sanguigni e ai dotti biliari del paziente;
• chiusura dell’incisione: una volta completato il trapianto, l’incisione chirurgica viene suturata con cura. Il chirurgo chiude l’incisione strato per strato per garantire una guarigione adeguata e una minima cicatrice;
• monitoraggio post-operatorio: dopo l’intervento, il paziente viene trasferito in sala di risveglio e monitorato da personale medico specializzato, per rilevare eventuali complicazioni e ricevere il trattamento necessario.

L’intervento di trapianto di fegato può richiedere diverse ore e coinvolge un’équipe multidisciplinare di chirurghi, anestesisti, infermieri e altri professionisti sanitari. La pianificazione accurata e l’esperienza dell’équipe chirurgica sono fondamentali per il successo dell’intervento.

Complicanze del trapianto di fegato

Vediamo quali sono le principali complicanze chirurgiche e mediche, nonché i disturbi neurologici e le ricadute della malattia di base associati al trapianto di fegato:

Complicanze chirurgiche:

• complicanze vascolari: possono includere stenosi (restringimento) o occlusione (blocco) dei vasi sanguigni che irrorano il fegato, come l’arteria epatica, la vena porta o la vena cava. Queste complicanze possono compromettere il flusso sanguigno al fegato trapiantato e richiedere interventi chirurgici correttivi;
• complicanze biliari precoci: possono verificarsi perdite o ostruzioni dei dotti biliari del fegato trapiantato, causando accumulo di bile nell’addome o nel fegato. Queste complicanze richiedono spesso interventi chirurgici per correggere il problema;
• complicanze biliari tardive: si riferiscono a stenosi (restringimento) o ostruzioni dei dotti biliari che si manifestano diversi mesi o anni dopo il trapianto di fegato. Queste complicanze possono causare danni al fegato trapiantato nel tempo e richiedere procedure endoscopiche o interventi chirurgici per trattarle.

Complicanze mediche:

• rigetto acuto: si verifica quando il sistema immunitario del ricevente riconosce il fegato trapiantato come estraneo e attacca l’organo. Può causare danni al fegato e comprometterne la funzione. Il trattamento prevede l’uso di farmaci immunosoppressori per sopprimere la risposta immunitaria;
• rigetto cronico: è una forma più lenta e progressiva di rigetto che si verifica nel tempo. Può portare a danni permanenti al fegato trapiantato e alla sua funzione. Anche il rigetto cronico è gestito con farmaci immunosoppressori e altre terapie.

Disturbi neurologici e psichiatrici:

• encefalopatia epatica: è una complicanza comune nei pazienti con malattia epatica avanzata, ma può anche verificarsi dopo il trapianto di fegato a causa di anomalie nella funzione cerebrale correlate alla malattia epatica;
• disturbi psichiatrici: possono includere ansia, depressione o cambiamenti dell’umore che possono essere causati da stress post-operatorio, effetti collaterali dei farmaci o adattamento alla nuova vita dopo il trapianto.

Recidiva della malattia di base:

• recidiva dell’epatite B: nei pazienti con epatite B come malattia di base, può verificarsi una recidiva dell’infezione dopo il trapianto di fegato se il virus non è stato completamente eradicato prima dell’intervento;
• recidiva dell’epatite C: analogamente, nei pazienti con epatite C, può verificarsi una recidiva dell’infezione dopo il trapianto se il virus persiste nel corpo;
• recidiva neoplastica: nei pazienti con tumori epatici, come l’epatocarcinoma, può verificarsi una recidiva del tumore dopo il trapianto se le cellule tumorali non sono state completamente eliminate durante l’intervento chirurgico.

Queste complicanze richiedono una gestione tempestiva e un follow-up attento per garantire il successo a lungo termine del trapianto di fegato.

Rischi per il ricevente e per il donatore vivente

Il trapianto di fegato offre una speranza di vita per i pazienti con malattie epatiche avanzate, ma comporta anche rischi significativi sia per il ricevente che per il donatore vivente. 

Ecco una panoramica dei rischi associati a entrambe le parti:

Rischi per il ricevente:

• rigetto del fegato: il sistema immunitario del ricevente potrebbe riconoscere il fegato trapiantato come estraneo e attaccarlo, causando il rigetto dell’organo. Come già illustrato, questo può verificarsi sia in forma acuta che cronica e richiede il trattamento con farmaci immunosoppressori per sopprimere la risposta immunitaria;
• infezioni: dopo il trapianto, il ricevente è più suscettibile alle infezioni a causa della soppressione del sistema immunitario causata dai farmaci immunosoppressori. Queste infezioni possono interessare il fegato trapiantato o altri organi e richiedono un trattamento tempestivo;
• complicanze chirurgiche: possono verificarsi complicanze durante o dopo l’intervento chirurgico, come sanguinamento e infezione nell’area dell’incisione, ostruzione dei dotti biliari o dei vasi sanguigni, o perdita di sangue eccessiva durante l’intervento;
• effetti collaterali dei farmaci: i farmaci immunosoppressori utilizzati per prevenire il rigetto del trapianto possono causare effetti collaterali indesiderati, come ipertensione, diabete, insufficienza renale, osteoporosi e aumento del rischio di infezioni.

Rischi per il donatore vivente:

• rischio chirurgico: la procedura chirurgica per prelevare una parte del fegato può comportare rischi come sanguinamento e infezione nell’area dell’incisione, danni ai vasi sanguigni o ai dotti biliari, e problemi respiratori o cardiaci durante l’anestesia;
• recupero post-operatorio: il donatore vivente può sperimentare dolore e disagio nell’area dell’incisione, affaticamento, nausea e disturbi del sonno durante il periodo di recupero dopo l’intervento chirurgico. Potrebbe essere necessario un periodo di tempo significativo per tornare alle normali attività quotidiane;
• possibile impatto sulla salute a lungo termine: sebbene i donatori viventi abbiano dimostrato di poter condurre una vita sana e normale dopo il recupero, ci possono essere rischi a lungo termine come la ridotta capacità di rigenerazione epatica e il potenziale aumento del rischio di sviluppare problemi di salute legati al fegato nel tempo.

In entrambi i casi, è importante che il ricevente e il donatore vivente comprendano pienamente i rischi associati al trapianto di fegato e che ricevano un’adeguata consulenza e supporto prima, durante e dopo l’intervento chirurgico.

Come si vive dopo un trapianto di fegato?

Dopo un trapianto di fegato, molte persone possono godere di una migliore qualità e di una maggiore aspettativa di vita rispetto a prima dell’intervento. 

Tuttavia, il periodo di recupero e di adattamento può variare da persona a persona e dipende da diversi fattori, tra cui lo stato di salute generale, l’età, la presenza di altre condizioni mediche e il livello di supporto sociale disponibile. 

In linea generale, ecco cosa si può attendere un paziente che si è sottoposto a trapianto di fegato:

• recupero post-operatorio: subito dopo l’intervento, il paziente sarà monitorato da vicino nell’unità di terapia intensiva per alcune ore o giorni, a seconda della situazione. Il recupero può richiedere diverse settimane o mesi e includere fisioterapia, riabilitazione e monitoraggio continuo della funzionalità epatica;
• farmaci immunosoppressori: dopo il trapianto, il paziente dovrà assumere farmaci immunosoppressori per tutta la vita per prevenire il rigetto del fegato trapiantato. Questi farmaci possono avere effetti collaterali e richiedere un’attenta gestione da parte del team medico;
• seguire uno stile di vita sano: è importante adottare uno stile di vita sano dopo il trapianto di fegato, che includa una dieta equilibrata, l’esercizio fisico regolare, l’astensione dall’alcol e il non fumare. Queste abitudini possono contribuire a mantenere la salute del fegato trapiantato e a prevenire complicazioni a lungo termine;
• continuo monitoraggio medico: dopo il trapianto, il paziente dovrà continuare a ricevere visite di controllo regolari con il team di trapianto per monitorare la funzionalità epatica, la presenza di eventuali complicazioni e per aggiornare il piano di cura;
• gestione delle emozioni e del benessere psicologico: il trapianto di fegato può essere un’esperienza emotivamente intensa e stressante. È importante avere un supporto psicologico e emotivo, sia da parte della famiglia e degli amici che da parte di professionisti sanitari specializzati, per affrontare le sfide emotive e regolare il benessere psicologico;
• ritorno alle attività quotidiane: molte persone che hanno subito un trapianto di fegato possono tornare alle loro attività quotidiane, compreso il lavoro e le attività sociali, una volta che sono stabili e il loro recupero è completo. Tuttavia, potrebbe essere necessario apportare alcune modifiche al ritmo e alle attività per adattarsi alle nuove esigenze del corpo.

In generale, molte persone che hanno subito un trapianto di fegato possono condurre una vita piena e attiva. È importante seguire attentamente le istruzioni del team medico, mantenere un’ottima gestione della salute e cercare supporto quando necessario per affrontare le sfide e celebrare i successi nel percorso post-trapianto.