L’osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da una ridotta massa ossea e da alterazioni qualitative della sua architettura (macro e micro architettura) e delle proprietà del materiale osseo.
Come riportato in un opuscolo del Ministero della Salute, in Italia, l’osteoporosi colpisce circa 5.000.000 di persone. Il fenomeno interessa in modo preponderante la popolazione femminile: oltre l’80% dei casi riguarda infatti donne in post-menopausa. Secondo le stime, il 23% delle donne di età superiore ai 40 anni e il 14% degli uomini di età superiore ai 60 anni sono affetti da questa patologia.
Questa condizione patologica compromette la resistenza meccanica dell’osso, inducendo un’aumentata fragilità e, di conseguenza, un maggior rischio di fratture che possono verificarsi anche in seguito a traumi minimi.
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), le fratture da fragilità rappresentano una sfida crescente per i sistemi sanitari dei Paesi occidentali. Si stima che circa il 40% della popolazione incorra nel corso della vita in una frattura di femore, vertebra o polso, nella maggior parte dei casi dopo i 65 anni (Fonte).
Questi eventi comportano rilevanti costi sociali ed economici, legati non solo alla spesa sanitaria per i ricoveri, ma anche alla disabilità e alla perdita di autonomia che spesso ne derivano.
Indice dei contenuti
- L’epidemia silenziosa
- Quali sono le cause dell’osteoporosi
- Il Picco di Massa Ossea (PMO)
- Osteoporosi Primaria
- Osteoporosi Secondaria
- Come si manifesta l’osteoporosi?
- Come si esegue la diagnosi?
- Algoritmi di valutazione del rischio
- Densitometria Ossea (MOC/DXA): il test diagnostico di riferimento
- Indagini radiologiche e morfometria vertebrale
- Ultrasuoni Quantitativi (QUS), TC e RM
- Esami biochimici di I e II livello
- Prevenzione dell’osteoporosi
- Dieta equilibrata (Calcio e Vitamina D)
- Attività fisica
- Stile di vita
- Prevenzione delle cadute
- Prevenzione secondaria e terziaria
- Trattamento e cure per l’osteoporosi
- 1. Integrazione di Calcio e Vitamina D
- 2. Farmaci Anti-osteoporotici
- 3. Trattamento non farmacologico delle fratture
- Domande Frequenti (FAQ)
L’epidemia silenziosa
L’osteoporosi viene spesso definita un’“epidemia silenziosa” perché decorre in modo asintomatico fino al verificarsi di una frattura.
Anche dopo l’evento traumatico, la malattia di base non viene frequentemente identificata, segnalata e trattata in modo appropriato.
Secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità, la consapevolezza della malattia è molto bassa: solo una donna su due affetta da osteoporosi sa di esserlo. Questo significa che la malattia può progredire per anni senza che ce se ne accorga, rendendo la prevenzione e la diagnosi precoce ancora più cruciali.
Quali sono le cause dell’osteoporosi
La salute dello scheletro dipende da un processo continuo chiamato rimodellamento osseo, caratterizzato da due fasi appaiate:
- la demolizione del tessuto osseo vecchio (riassorbimento), operata da cellule chiamate osteoclasti;
- la sua sostituzione con nuovo tessuto (neoformazione), a opera degli osteoblasti.
L’osteoporosi insorge quando questo delicato equilibrio si rompe e il processo di riassorbimento prevale su quello di formazione, portando a una perdita netta di massa ossea.
Il Picco di Massa Ossea (PMO)
Il Picco di Massa Ossea (PMO) rappresenta la massima densità e robustezza che lo scheletro raggiunge nel corso della vita, tipicamente intorno ai 20-30 anni.
Un PMO sub-ottimale aumenta il rischio di sviluppare osteoporosi in età avanzata. I principali fattori che lo influenzano sono:
- fattori genetici e familiarità: la predisposizione genetica è uno dei principali determinanti della densità ossea individuale;
- fattori ormonali: gli ormoni sessuali, in particolare gli estrogeni, svolgono un ruolo cruciale nella regolazione del metabolismo osseo;
- alimentazione: un adeguato apporto di calcio e vitamina D durante l’infanzia e l’adolescenza è fondamentale per la costruzione di uno scheletro forte;
- stile di vita: l’attività fisica regolare, specialmente sotto carico, stimola la formazione ossea, mentre fumo e abuso di alcol hanno effetti negativi.
Osteoporosi Primaria
Si distinguono due forme principali di osteoporosi primaria (o involutiva):
- osteoporosi di tipo I (post-menopausale): è strettamente legata al calo dei livelli di estrogeni che si verifica dopo la menopausa. Questa forma interessa principalmente l’osso trabecolare (più poroso e metabolicamente attivo) e determina un’accelerazione della perdita ossea, aumentando l’incidenza di fratture a carico delle vertebre;
- osteoporosi di tipo II (senile): colpisce entrambi i sessi dopo i 70 anni. La perdita di massa ossea coinvolge sia l’osso trabecolare sia quello corticale (più denso e compatto), aumentando il rischio di fratture in diverse sedi, tra cui femore, omero e bacino.
Osteoporosi Secondaria
L’osteoporosi secondaria è una forma di fragilità ossea causata da specifiche patologie o dall’uso prolungato di determinati farmaci (osteoporosi iatrogena).
Numerose condizioni patologiche possono interferire con il metabolismo osseo e causare osteoporosi secondaria. Tra le principali si annoverano:
- malattie endocrine: ipertiroidismo, iperparatiroidismo, sindrome di Cushing, ipogonadismo (deficit di ormoni sessuali);
- malattie gastrointestinali: celiachia, sindromi da malassorbimento, malattie infiammatorie intestinali croniche;
- malattie reumatiche: artrite reumatoide.
L’osteoporosi può essere anche un effetto collaterale di alcuni trattamenti farmacologici. Le due categorie più rilevanti sono:
- corticosteroidi: l’uso prolungato di glucocorticoidi per via sistemica (per più di 3 mesi a dosaggi uguali o superiori a 5 mg/die di prednisone o equivalenti) è una delle principali cause di perdita di massa ossea. L’aumento del rischio di frattura si manifesta rapidamente, già dopo pochi mesi dall’inizio della terapia;
- terapie ormonali adiuvanti: farmaci utilizzati nel trattamento di tumori ormono-sensibili, come gli agonisti del GnRH (per il carcinoma della prostata) e gli inibitori dell’aromatasi (per il carcinoma della mammella), agiscono sopprimendo la produzione o l’azione degli ormoni sessuali. Questa azione causa una rapida e significativa riduzione della massa ossea, aumentando il rischio di frattura.
Come si manifesta l’osteoporosi?
Come accennato prima, l’osteoporosi è una malattia silenziosa nelle sue fasi iniziali, poiché la perdita di massa ossea avviene gradualmente e senza sintomi evidenti.
Il primo e più comune segno clinico della malattia è spesso una frattura, che può avvenire in seguito a traumi minimi o, in alcuni casi, anche spontaneamente.
Le “fratture da fragilità” sono definite come quelle che si verificano in seguito a un trauma di lieve entità, come una caduta dalla posizione eretta. Le sedi più comuni interessate da questo tipo di frattura sono:
- vertebre;
- femore;
- polso;
- omero.
Le fratture vertebrali sono le più frequenti nell’osteoporosi. Possono causare un dolore acuto e improvviso alla schiena, che peggiora in posizione eretta, oppure possono essere asintomatiche. Fratture multiple o ripetute nel tempo possono portare a una progressiva curvatura della colonna vertebrale (ipercifosi dorsale, la cosiddetta “gobba”) e a una conseguente riduzione della statura.
Come si esegue la diagnosi?
Il percorso diagnostico inizia con una valutazione clinica approfondita, che si articola in tre momenti chiave:
- anamnesi: il medico raccoglie informazioni dettagliate sulla storia del paziente, includendo la familiarità per fratture osteoporotiche, eventuali fratture personali pregresse, lo stile di vita (dieta, attività fisica), l’uso di farmaci potenzialmente dannosi per l’osso e, per le donne, la storia ginecologica (età della menopausa, regolarità del ciclo);
- esame obiettivo: si valuta la postura per rilevare un’eventuale accentuazione della curvatura dorsale (cifosi), si misura la statura per identificare cali significativi e si esamina la forza muscolare e l’equilibrio;
- valutazione dei fattori di rischio: vengono identificati tutti i fattori che possono aumentare la probabilità di frattura, come età avanzata, basso peso corporeo, fumo e specifiche patologie.
Algoritmi di valutazione del rischio
Esistono strumenti algoritmici, come FRAX®, DeFRA e FraHS, che integrano i principali fattori di rischio clinici (ed eventualmente i dati della densitometria ossea) per calcolare la probabilità che un individuo subisca una frattura da fragilità nei successivi 10 anni.
Questi strumenti supportano il medico nella valutazione del rischio complessivo del paziente.
Densitometria Ossea (MOC/DXA): il test diagnostico di riferimento
La densitometria ossea a raggi X a doppia energia, nota anche come DXA o MOC (Mineralometria Ossea Computerizzata), è considerata la tecnica di riferimento per la diagnosi di osteoporosi e la valutazione del rischio di frattura.
Il risultato della DXA viene espresso principalmente tramite il T-score, un parametro che confronta la densità minerale ossea (BMD) del paziente con quella media di una popolazione di riferimento giovane e sana.
Come indicato nel documento “Osteoporosi. La corretta gestione in medicina generale”, elaborato dalla SIMG – Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie, la diagnosi viene posta come segue:
- Normale: T-score superiore a -1.0 deviazioni standard (DS)
- Osteopenia: T-score compreso tra -1.0 e -2.5 DS
- Osteoporosi: T-score uguale o inferiore a -2.5 DS
- Osteoporosi severa (o conclamata): T-score uguale o inferiore a -2.5 DS in presenza di una o più fratture da fragilità
Lo Z-score, invece, confronta la BMD del paziente con quella di persone della stessa età e sesso. Questo parametro è particolarmente utile nei soggetti giovani e nelle donne in pre-menopausa.
Un valore molto basso (es. inferiore a -2.0 DS) può suggerire la presenza di una causa di osteoporosi secondaria, che richiede ulteriori approfondimenti.
I siti scheletrici di misurazione standard per la diagnosi e il monitoraggio sono la colonna lombare e il femore prossimale. Soprattutto dopo i 65 anni, la misurazione a livello lombare può essere poco accurata a causa di interferenze come fenomeni artrosici o calcificazioni extra scheletriche, che possono sovrastimare artificialmente la densità ossea.
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Indagini radiologiche e morfometria vertebrale
La radiografia convenzionale ha una bassa sensibilità nel rilevare la perdita di massa ossea nelle fasi iniziali. Tuttavia, rimane uno strumento fondamentale per diagnosticare e confermare la presenza di fratture, in particolare quelle a carico delle vertebre, che sono spesso asintomatiche.
La morfometria vertebrale, invece, è una tecnica che permette di misurare con precisione le altezze dei corpi vertebrali. Può essere eseguita su radiografie tradizionali (MRX) o tramite specifici software integrati negli apparecchi DXA (MXA). Questa analisi è essenziale per identificare e quantificare le deformità vertebrali.
La classificazione della gravità delle fratture viene comunemente eseguita utilizzando i criteri semiquantitativi di Genant, che le suddividono in lievi (riduzione dell’altezza del 20-25%), moderate (25-40%) e severe (>40%).
Ultrasuoni Quantitativi (QUS), TC e RM
Esistono altre tecniche strumentali che possono essere utilizzate nel percorso diagnostico, tra cui le seguenti:
- Ultrasuoni Quantitativi (QUS): misurano parametri ossei a livello del calcagno o delle falangi. Sono utili come indagine di screening di primo livello per la valutazione del rischio di frattura, ma non possono essere utilizzati per la diagnosi di osteoporosi secondo i criteri OMS
- Tomografia Computerizzata (TC) e Risonanza Magnetica (RM): queste tecniche non sono usate per la diagnosi di routine dell’osteoporosi, ma sono fondamentali nella diagnosi differenziale, ad esempio per distinguere un crollo vertebrale su base osteoporotica da uno di natura maligna
Esami biochimici di I e II livello
Gli esami del sangue e delle urine sono cruciali per escludere cause secondarie di osteoporosi e altre malattie del metabolismo osseo.
Gli esami di primo livello includono emocromo, VES, calcemia, fosforemia, creatininemia e fosfatasi alcalina totale. Nell’osteoporosi primitiva, questi valori sono tipicamente nei limiti della norma.
Tra gli esami di II livello, invece, troviamo i marcatori di turnover osseo, sostanze misurabili nel sangue o nelle urine che riflettono l’attività di riassorbimento e di neoformazione ossea.
Il loro ruolo nella diagnosi è limitato, ma possono essere utili in alcuni contesti clinici per monitorare la risposta del paziente alla terapia anti-osteoporotica.
Prevenzione dell’osteoporosi
La prevenzione primaria ha l’obiettivo di investire sulla salute dello scheletro fin dall’infanzia, per costruire la massima riserva di capitale osseo possibile (il Picco di Massa Ossea) e mantenerla in salute durante l’età adulta.
Avere un PMO elevato è come disporre di un conto in banca più ricco, dal quale si potrà attingere più a lungo prima di scendere sotto la soglia di rischio.
Vediamo come procedere.
Dieta equilibrata (Calcio e Vitamina D)
Un’alimentazione corretta è fondamentale per la salute delle ossa. L’introito raccomandato di calcio varia con l’età: è di circa 1200-1300 mg al giorno durante l’adolescenza e sale a 1200-1500 mg al giorno nelle donne dopo i 50 anni. Le principali fonti alimentari di calcio sono latte e derivati.
Per la vitamina D, il fabbisogno giornaliero medio nella popolazione anziana è stimato tra 800 e 1000 Unità Internazionali (UI). La fonte principale di vitamina D per l’organismo è l’esposizione alla luce solare. I raggi ultravioletti, infatti, attivano la sintesi di questa vitamina a livello della cute. Una moderata e regolare esposizione al sole è quindi essenziale per mantenere livelli adeguati di vitamina D.
Attività fisica
Una regolare attività fisica è cruciale per la salute scheletrica. Gli esercizi più efficaci sono quelli che prevedono un carico meccanico sull’osso, definiti “weight-bearing” o “d’impatto”.
Attività come camminare a passo svelto, correre, ballare e sollevare pesi stimolano le cellule ossee a produrre nuovo tessuto, contribuendo a rafforzare lo scheletro.
Stile di vita
Alcuni stili di vita possono compromettere la salute ossea e dovrebbero essere corretti.
I principali sono i seguenti:
- fumo di sigaretta: è un fattore di rischio riconosciuto per l’osteoporosi e aumenta la probabilità di frattura;
- eccessivo consumo di alcol: l’alcol ha effetti tossici diretti sugli osteoblasti, le cellule responsabili della formazione di nuovo osso;
- basso peso corporeo/magrezza: un indice di massa corporea basso è associato a una minore densità ossea e a un maggior rischio di frattura.
Prevenzione delle cadute
Per gli anziani, prevenire le cadute è un passo cruciale per prevenire le fratture da fragilità. Le strategie più efficaci includono:
- programmi di esercizi specifici per migliorare l’equilibrio, la coordinazione e la forza muscolare;
- controllo periodico della vista e correzione di eventuali difetti visivi;
- rendere l’ambiente domestico più sicuro, ad esempio eliminando tappeti, migliorando l’illuminazione e installando maniglioni di supporto.
Prevenzione secondaria e terziaria
La prevenzione secondaria e terziaria si riferisce all’insieme degli interventi rivolti a chi ha già ricevuto una diagnosi di osteoporosi o ha già subito una frattura da fragilità.
Avere una pregressa frattura aumenta notevolmente il rischio di subirne altre, rendendo l’avvio di un trattamento farmacologico una priorità per ridurre questo rischio.
Trattamento e cure per l’osteoporosi
L’obiettivo principale della terapia per l’osteoporosi è la riduzione del rischio di frattura.
L’intervento farmacologico è giustificato quando il rischio di frattura individuale è sufficientemente elevato da superare i potenziali rischi legati ai trattamenti a lungo termine.
1. Integrazione di Calcio e Vitamina D
Un adeguato apporto di calcio e di vitamina D, ottenuto attraverso la dieta e, se necessario, tramite integratori, rappresenta la base fondamentale di qualsiasi trattamento farmacologico per l’osteoporosi.
Nessun farmaco anti-osteoporotico può essere pienamente efficace in assenza di un corretto stato vitaminico D e di un adeguato apporto di calcio.
2. Farmaci Anti-osteoporotici
I farmaci disponibili per il trattamento dell’osteoporosi possono essere classificati in tre categorie principali in base al loro meccanismo d’azione, che interviene direttamente sulle fasi del rimodellamento osseo descritto in precedenza:
- farmaci anti-riassorbitivi (o anticatabolici): riducono l’attività degli osteoclasti, le cellule che demoliscono l’osso, agendo quindi sulla fase di riassorbimento per rallentare la perdita di massa ossea;
- farmaci anabolici: stimolano l’attività degli osteoblasti, le cellule che costruiscono nuovo osso, potenziando la fase di “neoformazione” per promuovere un aumento della massa ossea;
- farmaci a doppia azione: possiedono un meccanismo d’azione misto, che combina la riduzione del riassorbimento e la stimolazione della neoformazione.
Sarà il medico a individuare il farmaco più adatto in base alle condizioni di salute del paziente.
3. Trattamento non farmacologico delle fratture
Per le fratture vertebrali che causano dolore severo e persistente, esistono diverse opzioni di trattamento mininvasivo.
Le principali due sono le seguenti:
- vertebroplastica: consiste nell’iniezione percutanea di un “cemento” osseo (polimetilmetacrilato) all’interno del corpo vertebrale fratturato. Questa procedura stabilizza la vertebra e fornisce un rapido sollievo dal dolore;
- cifoplastica: è una procedura simile che prevede l’inserimento di un palloncino nel corpo vertebrale prima dell’iniezione del cemento. Il gonfiaggio del palloncino permette di tentare un ripristino, almeno parziale, dell’altezza della vertebra collassata.
Domande Frequenti (FAQ)
L’osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da una riduzione della massa ossea e dal deterioramento della microarchitettura del tessuto. Questa condizione compromette la resistenza dell’osso, rendendolo fragile e predisposto a un aumentato rischio di fratture da fragilità, anche per traumi lievi o spontanee.
L’osteoporosi si sviluppa quando si rompe il delicato equilibrio del processo di rimodellamento osseo, in cui il tessuto scheletrico viene continuamente demolito e riformato. In questa malattia, l’attività di riassorbimento dell’osso (ad opera degli osteoclasti) prevale sulla formazione di nuovo tessuto (ad opera degli osteoblasti).
I principali fattori di rischio non modificabili sono l’età avanzata, il sesso femminile e la familiarità per fratture da fragilità. La predisposizione genetica influenza significativamente il picco di massa ossea. Le donne sono più colpite perché hanno una minore massa ossea iniziale e subiscono una perdita più rapida dovuta alla carenza di estrogeni dopo la menopausa.
Il rischio è aumentato da stili di vita non salutari come la sedentarietà, l’alimentazione carente di calcio/vitamina D, il tabagismo e l’abuso di alcol. Aumentano il rischio anche l’eccessiva magrezza (IMC < 19 kg/m2) e l’immobilizzazione prolungata. Tra le cause secondarie figurano patologie come l’artrite reumatoide, l’ipogonadismo e la celiachia, e l’uso cronico di farmaci come i corticosteroidi e gli inibitori dell’aromatasi.
L’osteoporosi è una malattia cronica silente che spesso non presenta sintomi evidenti, perciò il primo segnale è spesso la comparsa di una frattura da fragilità, anche a seguito di traumi lievi. Le fratture vertebrali sono frequenti e possono essere asintomatiche, ma se multiple possono causare dolore cronico, aumento della cifosi dorsale e riduzione progressiva dell’altezza.
La riduzione dell’altezza è un segnale di possibili fratture vertebrali da fragilità. Queste fratture da compressione si verificano quando i corpi vertebrali indeboliti collassano su sé stessi. La presenza di fratture multiple può portare a una curvatura anomala della colonna (cifosi dorsale) e conseguente perdita di statura.
L’esame diagnostico principale (gold standard) è la Densitometria Ossea (MOC) con tecnica DXA (Dual X-ray Absorptiometry). Misura la Densità Minerale Ossea (BMD) in siti chiave come la colonna lombare e il femore prossimale. Il risultato è espresso in T-score, dove un valore pari o inferiore a -2,5 Deviazioni Standard (DS) definisce l’osteoporosi.
L’osteopenia è una condizione di ridotta Densità Minerale Ossea (BMD), misurata con DXA, in cui il T-score si colloca tra -1,0 e -2,5 DS rispetto al picco di massa ossea giovane adulta. Non è un’entità nosologica riconosciuta, ma indica un rischio di fratture maggiore rispetto alla normalità.
L’esame MOC-DXA è raccomandato per tutte le donne sopra i 65 anni e gli uomini sopra i 70 anni. È consigliato a qualsiasi età in presenza di un fattore di rischio maggiore, come pregresse fratture da fragilità o terapie croniche osteopenizzanti (es. corticosteroidi sistemici per più di 3 mesi). Nelle donne in menopausa o negli uomini over 60, è indicato anche se coesistono almeno tre fattori di rischio minori (come età > 65 anni, magrezza o fumo).
L’obiettivo primario della terapia farmacologica è ridurre il rischio di frattura nei soggetti a rischio elevato. Si mira a rallentare o arrestare la perdita di massa ossea e aumentare la densità, migliorando il bilancio tra riassorbimento e neoformazione. La terapia deve anche mirare a migliorare la qualità di vita del paziente.
I farmaci si suddividono in base al meccanismo d’azione. I farmaci anti-riassorbitivi riducono la demolizione ossea, come i Bisfosfonati (Alendronato, Zoledronato), Denosumab e i SERM (Raloxifene). I farmaci anabolici stimolano la formazione di nuovo tessuto osseo e comprendono il Teriparatide e il Romosozumab.
Il calcio è fondamentale per la mineralizzazione e il mantenimento della massa ossea, con un fabbisogno che varia a seconda dell’età e delle condizioni. La Vitamina D è essenziale perché aiuta il corpo ad assorbire il calcio introdotto con la dieta. Entrambi sono cruciali nella prevenzione e devono essere adeguatamente integrati, soprattutto negli anziani, come base di qualsiasi trattamento farmacologico.
L’attività fisica raccomandata deve essere regolare e prevedere esercizi a carico naturale (weight-bearing), come camminare e salire le scale. Per i soggetti osteoporotici, gli esercizi devono essere personalizzati, privilegiando l’equilibrio e il rinforzo muscolare, ed evitando i carichi flessori sulla colonna.
La prevenzione è fondamentale, ma non è possibile prevenirla completamente poiché circa il 50% del patrimonio osseo è determinato geneticamente.