Trauma cranico in adulti e bambini: come comportarsi

Il trauma cranico è un problema diffuso che si verifica quando una forza meccanica esterna causa un malfunzionamento del cervello. Colpisce persone di tutte le età, ma i bambini da 0 a 4 anni, i giovani tra i 14 e i 24 anni e gli adulti oltre i 75 anni sono più vulnerabili.

Le cause variano a seconda dell’età: negli adulti sono frequenti incidenti stradali e cadute, nei bambini le cadute accidentali e negli anziani le cadute e gli incidenti domestici. Anche traumi apparentemente lievi possono avere conseguenze significative.

È fondamentale riconoscere i segni e i sintomi e sapere come comportarsi per minimizzare i rischi. Le conseguenze possono essere temporanee o permanenti. In caso di sintomi gravi o peggioramento, è essenziale recarsi al pronto soccorso.

Cos’è un trauma cranico?

Il trauma cranico è un problema molto diffuso – le stime parlano di circa 250 casi ogni 100.000 persone all’anno, ma potrebbero essere sensibilmente sottostimate, fino a raggiungere i 600 all’anno – colpisce persone di tutte le età, ma alcune fasce risultano essere più vulnerabili. 

Le più colpite includono i bambini da 0 a 4 anni, i giovani tra i 14 e i 24 anni, e gli adulti oltre i 75 anni. Nei bambini, il trauma cranico è uno dei motivi più frequenti di accesso al pronto soccorso pediatrico.

Ma cos’è un trauma cranico? Esso si verifica quando una forza esterna di tipo meccanico causa un malfunzionamento del cervello. Questa forza può derivare da: 

• un colpo diretto alla testa;
• forti scuotimenti;
• rapide rotazioni del capo;
• penetrazione di un oggetto nel cranio. 

Le conseguenze di un trauma cranico possono essere temporanee o, nei casi più gravi, permanenti, fino a portare al decesso.

Le cause dei traumi cranici variano a seconda dell’età: 

• negli adulti, gli incidenti stradali sono una causa primaria, insieme alle cadute, alle aggressioni fisiche e ai traumi sportivi; 
• nei bambini, le cause più frequenti sono le cadute accidentali e gli impatti contro oggetti contundenti durante il gioco, ma anche gli incidenti stradali, lo schiacciamento e, purtroppo, l’abuso. Anche nei bambini piccoli, la dinamica dello “shaking” (scuotimento violento) è una causa importante di trauma cranico; 
• negli anziani, le cadute e gli incidenti domestici sono le cause più comuni.

Anche i traumi che inizialmente appaiono lievi possono avere conseguenze significative, a volte non immediatamente evidenti. Riconoscere i segni e i sintomi di un trauma cranico e sapere come comportarsi è fondamentale per garantire un intervento tempestivo e appropriato, minimizzando il rischio di complicazioni a breve e lungo termine. 

Com’è fatto il nostro cranio?

Per capire meglio cosa succede quando si verifica un trauma cranico, è utile conoscere un po’ l’anatomia di base della nostra testa e come funziona normalmente il nostro cervello. 

Il cervello è un organo delicato, contenuto all’interno di una struttura ossea rigida e protettiva chiamata cranio, che possiamo immaginare come una scatola dura che contiene un materiale prezioso.

All’interno del cranio, oltre al cervello, ci sono altri elementi importanti: 

• il liquido cefalo-rachidiano (LCR), che agisce come un cuscinetto protettivo e nutre il cervello;
• il sangue, che porta ossigeno e sostanze nutritive. 

Il cranio, però, è uno spazio non espandibile, questo significa che il volume totale di cervello, LCR e sangue deve rimanere costante, come stabilito dalla cosiddetta legge di Monro-Kellie. 

Se uno di questi volumi aumenta, ad esempio a causa di un sanguinamento o di un gonfiore (edema), gli altri devono compensare diminuendo; se questa compensazione non è sufficiente, la pressione all’interno del cranio (pressione intracranica o PIC) aumenta, con il rischio di danneggiare seriamente il cervello.

Trauma cranico: lesioni primarie e secondarie

Quando si verifica un trauma cranico, le lesioni al cervello possono essere di due tipi principali: 

1. primarie;
2. secondarie.

1. Lesioni primarie

Le lesioni primarie sono il danno immediato causato dalla forza dell’impatto, e possono includere:

• contusioni, che sono come delle “botte” al cervello;
• lacerazioni del tessuto cerebrale o dei vasi sanguigni;
• fratture craniche, che possono essere chiuse (la pelle rimane intatta) o aperte (la frattura espone il cervello all’esterno). I traumi cranici aperti comportano la penetrazione del cuoio capelluto e del cranio, e spesso anche delle meningi e del tessuto cerebrale. I traumi cranici chiusi si verificano quando la testa viene colpita o scossa violentemente, causando rapide accelerazioni e decelerazioni del cervello all’interno del cranio;
• danno assonale diffuso, un danno microscopico alle fibre nervose (assoni) che si verifica a causa delle forze di accelerazione e decelerazione;
• ematomi, che sono raccolte di sangue all’interno o intorno al cervello, come l’ematoma epidurale (tra il cranio e la dura madre, una membrana protettiva) e l’ematoma subdurale (tra la dura madre e le membrane sottostanti).

2. Lesioni secondarie

Le lesioni secondarie si sviluppano nel tempo, ore o giorni dopo l’impatto iniziale, e possono peggiorare il danno primario. 

Rientrano in questa categoria: 

• aumento della pressione intracranica (PIC), causato dal gonfiore cerebrale (edema) o da ematomi che occupano spazio;
• diminuzione del flusso ematico cerebrale, che può portare a ischemia (mancanza di ossigeno) e ulteriori danni;
• alterazioni dell’autoregolazione cerebrale, che è la capacità del cervello di mantenere un flusso sanguigno costante nonostante le variazioni della pressione arteriosa;
• erniazione cerebrale, una condizione molto grave in cui l’aumento della pressione spinge il tessuto cerebrale attraverso le aperture del cranio.

Lesioni focali o diffuse

Le lesioni possono anche essere classificate in base alla loro estensione in: 

• focali, se sono localizzate in una specifica area del cervello (come una contusione o un ematoma);
• diffuse, se interessano aree più estese (come il danno assonale diffuso). 

L’obiettivo principale dopo un trauma cranico è prevenire o minimizzare le lesioni secondarie, garantendo un adeguato flusso sanguigno e ossigenazione al cervello e controllando la pressione intracranica.

Classificazione e gravità del trauma cranico

Un altro aspetto cruciale nella classificazione è la gravità del trauma cranico, che viene spesso valutata utilizzando la Glasgow Coma Scale (GCS), un sistema di punteggio che valuta tre aspetti principali della risposta del paziente:

• apertura degli occhi;
• risposta verbale;
• risposta motoria.

Riportiamo di seguito una tabella illustrativa dal sito del Manuale MSD.

Il punteggio totale della GCS, che varia da un minimo di 3 a un massimo di 15, viene utilizzato per classificare la gravità del trauma cranico in tre categorie:

• Trauma cranico lieve: punteggio GCS di 13-15. Questo rappresenta la maggior parte dei casi (circa l’80%). Inizialmente, i pazienti con trauma cranico lieve possono avere solo confusione o amnesia. Tuttavia, anche in assenza di perdita di coscienza o con una perdita breve, possono presentarsi sintomi come mal di testa, vertigini, problemi di memoria o concentrazione. È importante sottolineare che anche un trauma cranico definito lieve può portare a lesioni evidenziabili alla TAC (nell’8% dei casi) e, in una piccola percentuale, a lesioni che richiedono un intervento chirurgico (0,9%) o persino alla morte (0,1%);
• Trauma cranico moderato: punteggio GCS di 9-12. Questi traumi sono associati a una perdita di coscienza durante o subito dopo l’incidente. I pazienti in questa categoria richiedono osservazione in ospedale, anche con una TAC normale, poiché possono peggiorare;
• Trauma cranico grave: punteggio GCS di 3-8. Questa è la forma più seria di trauma cranico e comporta un’alterazione persistente della coscienza (coma). I pazienti con trauma cranico grave necessitano di ricovero in terapia intensiva, spesso con intubazione e monitoraggio della pressione intracranica. Un punteggio GCS basso (≤ 8) indica un danno probabilmente letale, specialmente se le pupille non reagiscono alla luce e i riflessi oculo-vestibolari sono assenti.

Nei bambini piccoli, si utilizza una Glasgow Coma Scale modificata.

Oltre alla GCS, la presenza di segni neurologici focali (come debolezza in un arto, problemi di linguaggio o alterazioni della vista), segni clinici di frattura della volta cranica o della base cranica, convulsioni post-traumatiche e la dinamica del trauma (ad esempio, cadute da altezze significative o incidenti ad alta velocità) rappresentano indicatori di gravità da considerare.

Come si esegue la diagnosi?

Dopo aver condotto una visita medica approfondita e calcolata la gravità tramite la Glasgow Coma Scale, per completare e confermare la diagnosi vengono in genere prescritti degli esami strumentali, in particolare la tomografia computerizzata (TC) cerebrale senza mezzo di contrasto, che rappresenta l’esame di prima scelta. Con la TC è possibile rilevare ematomi (epidurali, subdurali, intracerebrali), contusioni, fratture del cranio.

La risonanza magnetica (RM) può essere utile in una fase successiva per identificare lesioni più sottili, come il danno assonale diffuso (che può presentarsi inizialmente con una TC normale o con microemorragie) e le lesioni del tronco encefalico. È anche più sensibile della TC per la diagnosi di ematomi subdurali molto piccoli.

Quali sono i sintomi di un trauma cranico?

I sintomi di un trauma cranico possono variare molto a seconda della gravità e del tipo di lesione. Inoltre, possono comparire immediatamente dopo il trauma, o svilupparsi anche a distanza di ore o giorni.

Per quanto riguarda la gravità, in caso di trauma cranico lieve, si possono presentare i seguenti sintomi:

• perdita di coscienza per un breve periodo (massimo pochi minuti) o sensazione di stordimento;
• problemi di memoria (amnesia retrograda o anterograda) o di concentrazione. Si segnala che i traumi cranici possono aumentare il rischio di sviluppare disturbi cognitivi come il morbo di Alzheimer;
• mal di testa (cefalea), che può essere grave, persistente o ingravescente;
• capogiri o perdita dell’equilibrio;
• nausea o vomito. Almeno due episodi nell’adulto sono considerati un fattore di rischio;
• problemi alla vista (visione sfocata) o all’udito;
• gusto sgradevole in bocca;
• sensibilità aumentata a suoni e luci (fotofobia);
• alterazioni dell’umore, ansia o depressione;
• affaticamento e problemi del sonno;
• sensazione di essere più “sbadato”.

Nei bambini con trauma cranico minore, possono presentarsi sintomi transitori come vomito, mal di testa o breve perdita di coscienza. È fondamentale monitorare il bambino per 48 ore successive al trauma per eventuali cambiamenti nel comportamento, vomito ripetuto, mal di testa persistente o disturbi alla vista.

I traumi cranici di gravità moderata si accompagnano a una perdita della coscienza durante o subito dopo l’incidente; i sintomi possono variare notevolmente e includere:

• cefalee persistenti;
• disturbi di memoria significativi;
• difficoltà nella vita quotidiana;
• modificazioni comportamentali, come impulsività, esplosioni di rabbia, apatia, mancanza di iniziativa o appiattimento affettivo;
• problemi di apprendimento e difficoltà nel programmare e controllare le proprie azioni;
• ansia e depressione.

Un trauma cranico grave comporta un’alterazione persistente della coscienza e può associarsi a:

• deficit neurologici focali (ad esempio, debolezza degli arti, problemi di linguaggio);
• lesioni craniche penetranti;
• compromissione della respirazione e della circolazione cerebrale;
• difetti cognitivi in diverse aree come attenzione, memoria, ragionamento;
• disturbi del linguaggio;
• disturbi emotivi e comportamentali, come comportamenti sociali inappropriati, impulsività, labilità emotiva, irritabilità, apatia, riduzione dell’espressione emotiva;
• ridotta consapevolezza dei propri disturbi;
• posture anomale in risposta al dolore, che sono segni prognostici sfavorevoli.

Per quanto concerne, invece, il tipo di trauma subito, i sintomi possono essere i seguenti:

• ematoma epidurale: generalmente i sintomi si sviluppano entro minuti o alcune ore dopo il trauma e possono includere aumento della cefalea, riduzione del livello di coscienza e deficit neurologici focali. Può esserci un intervallo lucido iniziale seguito da un graduale deterioramento neurologico. La dilatazione pupillare con perdita della reattività alla luce può indicare un’ernia cerebrale;
• ematoma subdurale acuto: è spesso associato ad alterazioni dell’orientamento, del livello di eccitazione e/o cognizione, cefalea, convulsioni, emiparesi e sintomi di aumento della pressione endocranica;
• ematomi e contusioni intracerebrali: possono causare deficit neurologici focali come emiparesi e progressiva diminuzione della coscienza;
• aumento della pressione intracranica: può causare vomito. Un aumento marcato si manifesta classicamente con la triade di Cushing (ipertensione, bradicardia, depressione respiratoria);
• frattura della base cranica: può comportare perdita di liquido cerebrospinale dal naso (rinorrea) o dall’orecchio (otorrea), sangue dietro la membrana timpanica (emotimpano), ecchimosi dietro l’orecchio (segno di Battle) o intorno all’occhio (occhi di procione), e possibile perdita dell’olfatto e dell’udito;
• ematoma subdurale cronico: può manifestarsi con cefalea quotidiana ingravescente, sonnolenza fluttuante o confusione, emiparesi lieve o moderata, altri deficit neurologici focali e/o convulsioni.

In presenza di sintomi gravi o di un loro peggioramento, è fondamentale recarsi al pronto soccorso per ricevere le cure necessarie. 

Cosa fare in caso di trauma cranico

In caso di trauma cranico, la gestione iniziale dipende dalla gravità del trauma e dai sintomi presentati, è quindi fondamentale valutare attentamente la persona colpita. In caso di dubbi sulla serietà della situazione, è sempre meglio consultare immediatamente un medico o chiamare i soccorsi.

Vediamo, adesso, cosa fare immediatamente dopo un trauma cranico:

• mettere la persona a sedere, anche a terra appoggiando la testa al muro;
• applicare immediatamente un impacco freddo sulla zona lesionata (ad esempio, una borsa del ghiaccio avvolta in un asciugamano o una confezione di verdure surgelate) per massimo 20 minuti, seguito da una pausa di 10 minuti, ripetendo l’applicazione finché il gonfiore si riduce o la persona dice che le dà fastidio. Non applicare mai il ghiaccio direttamente sulla pelle. L’impacco freddo attenua il gonfiore esterno e il dolore;
• verificare l’adeguatezza delle vie aeree e la respirazione;
• controllare eventuali sanguinamenti esterni e, se presenti, cercare di fermarli applicando pressione con un panno pulito o una garza sterile per 10 minuti;
• se la persona è priva di coscienza, ma respira, va messa in posizione laterale di sicurezza, a meno che non si sospetti un trauma spinale;
• evitare di muovere la persona inutilmente, soprattutto se si sospetta un trauma alla colonna vertebrale. In tal caso, immobilizzare la testa e il collo.

Si raccomanda di chiamare immediatamente i soccorsi se si presenta uno qualsiasi dei seguenti sintomi o situazioni:

• perdita di coscienza, anche se momentanea;
• stato di confusione o stordimento persistente;
• comportamento anomalo (es. problemi a camminare, parlare o vedere, sembra confuso, agisce in modo preoccupante);
• difficoltà a parlare o a risvegliarsi;
• intorpidimento o debolezza delle dita o degli arti;
• incapacità di coordinamento;
• mal di testa persistente o in continuo peggioramento nonostante l’uso di antidolorifici;
• vomito ripetuto;
• convulsioni o attacchi epilettici;
• dilatazione di una o entrambe le pupille o pupille che non reagiscono alla luce;
• perdita di liquido chiaro o sangue dal naso o dalle orecchie;
• perdita di forza o movimento delle braccia o delle gambe;
• difficoltà nel controllo dell’urina o delle feci;
• caduta da un’altezza significativa: superiore a 90 cm per bambini < 2 anni o superiore a 150 cm per bambini > 2 anni;
• incidente con veicolo in movimento con espulsione e/o morte di un passeggero e/o ribaltamento del veicolo;
• pedone investito o ciclista senza casco coinvolto in un incidente;
• soggetto colpito da un corpo contundente;
• età inferiore a 6 mesi;
• storia di perdita di coscienza, anche se momentanea, in seguito al trauma;
• alterato stato di coscienza (sonnolenza eccessiva non motivata, irritabilità).

Nei giorni successivi al trauma cranico (anche se lieve), è fondamentale: 

• un periodo di riposo in un ambiente tranquillo e silenzioso;
• evitare attività stressanti che richiedono velocità, molta concentrazione o di fare molte cose contemporaneamente;
• assumere farmaci che non siano stati prescritti da un medico. Non somministrare analgesici (come rimedi per il mal di testa) senza consiglio medico, poiché potrebbero mascherare segni e sintomi importanti. Se necessario, paracetamolo o ibuprofene possono essere considerati, ma sempre con cautela e seguendo le indicazioni mediche;
• evitare il consumo di alcolici, poiché la sensibilità ai loro effetti può essere aumentata dopo un trauma cranico;
• evitare attività che mettono sotto pressione o che richiedono concentrazione e precisione nelle prime settimane;
• monitorare attentamente la persona per almeno le successive 48 ore.

Il rientro al lavoro e alla pratica di sport deve essere graduale e sempre sotto consiglio medico. 

Se compaiono nuovi sintomi o se quelli esistenti peggiorano, è fondamentale consultare nuovamente un medico o recarsi al pronto soccorso. 

In caso di trauma cranico minore in un bambino, è sempre consigliabile condurlo subito in pronto soccorso per una valutazione medica, soprattutto in presenza dei segnali di allarme sopra menzionati. Anche in assenza di questi segnali, è importante un’attenta osservazione nelle successive 48 ore.

La maggior parte dei traumi cranici lievi non comporta conseguenze gravi, ma è fondamentale essere consapevoli dei potenziali rischi e sapere quando è necessario un intervento medico.

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