Cos’è la degenerazione maculare legata all’età

La degenerazione maculare legata all’età, o DMLE per brevità, rappresenta la prima causa di cecità e di ipovisione nel mondo occidentale, e colpisce, come suggerisce il nome, le persone anziane, soprattutto dopo i 65 anni.

Come vedremo più nel dettaglio, si tratta di una malattia che colpisce la macula, la parte centrale della retina responsabile della visione dei dettagli, e porta a una progressiva perdita della visione centrale, rendendo difficili compiti come leggere, riconoscere i volti e guidare. La visione periferica rimane generalmente intatta, ma la perdita della visione centrale può compromettere significativamente l’autonomia e la qualità della vita.

Secondo quanto riportato in un opuscolo elaborato dallo IAPB, in Italia si stima che colpisca circa un milione di individui, di cui 200.000 – 300.000 presentano la forma avanzata.

Approfondiamo insieme, e cerchiamo di capire cos’è la degenerazione maculare legata all’età, quali sono le cause, i sintomi e i possibili trattamenti. 

Cos’è la degenerazione maculare senile?

La degenerazione maculare legata all’età (DMLE o AMD), anche nota come degenerazione maculare senile, è una patologia oculare che colpisce la macula, la parte centrale e più nobile della retina, fondamentale per la visione nitida dei dettagli, la percezione dei colori e la capacità di leggere e riconoscere i volti. 

Come accennato, questa malattia provoca un danno alla visione centrale, rendendo difficoltose attività quotidiane come la lettura, la guida e il riconoscimento delle persone, mentre la visione periferica rimane generalmente intatta.

La sua diffusione è in aumento con l’invecchiamento della popolazione mondiale, soprattutto nei paesi sviluppati. Secondo la già citata IAPB, circa il 5% della cecità mondiale è attribuibile alla DMLE, una percentuale che sale al 41% nei paesi sviluppati.

Su questo punto è forse il caso di fare un chiarimento. Quando si parla di cecità in relazione alla degenerazione maculare legata all’età non si intende una perdita della vista totale, ma solo parziale, in quanto, come detto, la visione periferica resta sostanzialmente intatta. 

Anche se, come vedremo, non tutte le forme sono curabili, una diagnosi precoce e tempestiva permette di intervenire per rallentare la progressione della malattia e preservare il più a lungo possibile la funzione visiva. Inoltre, un trattamento rapido, quando possibile, è fondamentale per ottenere un risultato funzionale migliore.

Quali sono le due principali forme di DMLE e come si differenziano?

Esistono due forme principali di degenerazione maculare legata all’età, la forma secca (o atrofica) e la forma umida (o essudativa), entrambe associate ad alterazioni del microcircolo capillare tipiche dell’età avanzata.

Vediamo più nel dettaglio le caratteristiche specifiche delle due forme di DMLE.

Forma Secca (Atrofica):

• è la forma più comune di DMLE, rappresentando l’80-90% dei casi;
• è caratterizzata da un progressivo assottigliamento (atrofia) della retina centrale, dovuto alla morte delle cellule retiniche fotosensibili, causata da un apporto insufficiente di sangue;
• nella forma secca, si possono formare dei depositi giallastri sulla retina chiamati drusen, sostanze di “scarto” di forma irregolarmente rotondeggiante situati sotto la retina e possono essere di due tipi, gli hard drusen (meno gravi) e i soft drusen (potenzialmente più nocive);
• la malattia può progredire lentamente, portando ad una graduale perdita della visione centrale;
• in alcuni casi può progredire fino alla forma avanzata, atrofica, o trasformarsi nella forma umida;
• nelle fasi precoci, i sintomi possono essere modesti, con difficoltà nella lettura, aree scure o vuote nel campo visivo (scotomi), e distorsione delle linee (metamorfopsie);
• può evolvere in atrofia geografica, ovvero aree di perdita cellulare nella retina.

Forma umida (essudativa):

• è la forma meno frequente, ma più grave e invalidante della DMLE, rappresentando il 10-15% dei casi;
• si verifica a causa della formazione di nuovi vasi sanguigni anomali (neovasi) sotto la retina, che crescono dalla coroide (la membrana vascolare più interna dell’occhio) verso la macula. Questi vasi sono fragili e permeabili, e possono rompersi causando emorragie o versamenti di siero (essudazioni sierose) che sollevano la macula;
• si manifesta in maniera acuta, con una rapida e importante riduzione della capacità visiva. I pazienti possono percepire le immagini ondulate o distorte; 
• la perdita della vista è più rapida rispetto alla forma secca;
• generalmente colpisce un occhio alla volta.

Quindi, la forma secca ha una progressione più lenta, mentre quella umida è più rapida e acuta. Ciò nonostante, la prima è considerata incurabile, mentre la seconda è trattabile con iniezioni intravitreali e altre terapie.

Quali sono le cause e i fattori di rischio della DMLE?

Le cause della degenerazione maculare legata all’età sono multifattoriali, frutto di una combinazione di fattori genetici e ambientali. Sebbene la causa precisa non sia stata ancora identificata, sono stati individuati numerosi fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare questa patologia, che possiamo distinguere in fattori non modificabili e modificabili. 

Tra i fattori di rischio non modificabili troviamo i seguenti:

• età: il rischio di sviluppare la DMLE aumenta significativamente con l’avanzare dell’età, soprattutto dopo i 65 anni. L’incidenza è rara prima dei 55 anni, ma aumenta notevolmente dopo i 75;
• sesso: le donne sono più predisposte a sviluppare la malattia rispetto agli uomini;
• etnia: è più frequente nella popolazione bianca (caucasica);
• anamnesi familiare: avere parenti stretti (genitori, fratelli) affetti da DMLE aumenta il rischio di sviluppare la malattia. Il rischio nei familiari di primo grado è da 3 a 6 volte superiore rispetto alla popolazione generale;
• varianti genetiche: sono stati identificati diversi geni che predispongono all’insorgenza della DMLE. In particolare, le varianti dei geni CFH e ARMS2 sono state associate a un aumento del rischio. La variante del gene CFH (rs1061170) è stata associata a un aumento di almeno cinque volte del rischio di ammalarsi di AMD.

I principali fattori di rischio modificabili, invece, sono i seguenti:

• fumo di sigaretta: il fumo è uno dei principali fattori di rischio modificabili. È stato stimato che i fumatori presentano un rischio di essere colpiti da DMLE fino a tre volte superiore, sviluppano la malattia 5-10 anni prima dei non fumatori e hanno un rischio doppio di sviluppare la forma umida. Il rischio aumenta con gli anni di fumo e il numero di sigarette fumate;
• malattie cardiovascolari e ipertensione arteriosa;
• alti livelli di colesterolo e trigliceridi nel sangue;
• diabete mellito;
• dieta povera di vitamine e acidi grassi omega-3;
• obesità e stile di vita sedentario;
• eccessivo consumo di alcool;
• esposizione eccessiva alla luce solare;
• colore chiaro dell’iride;
• ipermetropia, che può predisporre e/o contribuire all’insorgenza della malattia.

È opportuno chiarire che, nonostante la presenza di geni predisponenti sia un fattore di rischio conclamato, questo non significa necessariamente che la malattia si svilupperà, poiché concorrono anche fattori ambientali e abitudini di vita.

Quali sono i sintomi della malattia?

I sintomi della degenerazione maculare legata all’età variano a seconda del tipo (secca o umida) e dello stadio della malattia. 

I principali sintomi generali sono i seguenti:

• perdita della visione centrale: la malattia provoca una riduzione della capacità visiva nella parte centrale del campo visivo, rendendo difficile la visione dei dettagli sia da vicino che da lontano;
• difficoltà nella lettura: la lettura può diventare difficile a causa della perdita di nitidezza e della comparsa di zone sfocate o distorte;
• difficoltà nel riconoscere i volti: la perdita di visione centrale rende difficoltoso il riconoscimento dei volti;
• necessità di maggiore illuminazione: può essere necessario aumentare l’illuminazione per vedere da vicino;
• difficoltà nell’adattamento al buio: l’adattamento alla visione in condizioni di scarsa illuminazione può essere difficoltoso;
• perdita della brillantezza dei colori: i colori possono apparire sbiaditi;
• scotomi: possono comparire aree di cecità centrale (scotomi) nel campo visivo.

I sintomi specifici della forma secca sono, invece, questi:

• progressione lenta: la perdita della visione centrale avviene gradualmente nel corso degli anni;
• distorsione delle immagini: nelle fasi iniziali, si può verificare una distorsione delle immagini, soprattutto delle linee rette (metamorfopsie);
• visione sfocata: alcune lettere possono apparire sfocate durante la lettura;
• aree di cecità centrale: gli scotomi di solito compaiono più tardi nel corso della malattia.

Infine, nei casi di DMLE nella forma umida, quindi più grave, i sintomi che è possibile sperimentare sono i seguenti:

• progressione rapida, spesso nell’arco di giorni o settimane;
• distorsione delle immagini, che possono apparire ondulate, distorte o offuscate. Le linee rette possono apparire curve;
• visione centrale distorta o offuscata;
• riduzione dell’acuità visiva;
• sintomi unilaterali.

I sintomi possono variare da persona a persona, e non tutti presentano gli stessi sintomi con la stessa intensità. Conoscerli, però, è molto importante, perché favorisce la diagnosi precoce.

Come si diagnostica la degenerazione maculare senile?

La diagnosi della degenerazione maculare senile prevede il ricorso a una serie di esami clinici e strumentali. 

In genere, si procede in questo modo:

• visita oculistica completa: l’oculista raccoglie l’anamnesi del paziente, indagando sulla presenza di familiarità per la malattia e sull’epoca d’insorgenza dei primi disturbi visivi. Durante la visita, viene misurata l’acuità visiva, sia da lontano che da vicino;
• esame del fondo oculare: questo è l’esame principale per diagnosticare la DMLE. L’oculista esamina la retina centrale (macula) e quella periferica, utilizzando un oftalmoscopio e apposite lenti, dopo aver dilatato le pupille, al fine di identificare:
  • drusen: depositi giallastri sotto la retina, caratteristici della malattia. Come già accennato, possono essere hard drusen (meno gravi) o soft drusen (potenzialmente più nocive);
  • alterazioni dell’epitelio pigmentato retinico: aree scure puntiformi o modificazioni nel pigmento retinico;
  • atrofia geografica: aree di assottigliamento della retina tipiche della forma secca;
  • neovascolarizzazione: nuovi vasi sanguigni anomali sotto la retina, caratteristici della forma umida;
  • edema e ispessimento retinico: segni di accumulo di liquidi, tipici della forma umida;
  • emorragie: sanguinamenti sottoretinici, tipici della forma umida;
  • essudati: accumuli di siero, tipici della forma umida.
• griglia di Amsler: questo test è utile per monitorare l’evoluzione della malattia e per identificare distorsioni o zone cieche centrali. Durante l’esame, il paziente osserva una griglia a quadretti con un punto centrale e segnala eventuali anomalie come linee distorte, zone sfocate o assenti. All’occorrenza, può essere eseguito anche a casa per l’auto-monitoraggio.

In alcuni casi, possono essere necessari esami strumentali per confermare la diagnosi e studiare meglio la situazione clinica, tra cui:

• tomografia a coerenza ottica (OCT): tecnica non invasiva che permette di visualizzare e misurare lo spessore della retina e dei singoli strati retinici. È utile per identificare edema intraretinico o sottoretinico, e per valutare la risposta al trattamento;
• Angio-OCT: simile all’OCT, ma consente di studiare i vasi retinici senza utilizzare il mezzo di contrasto;
• Fluorangiografia (FAG): esame invasivo che utilizza un colorante (fluoresceina) iniettato per via endovenosa per visualizzare i vasi sanguigni della retina e della coroide. Consente di identificare e caratterizzare le membrane neovascolari coroideali;
• angiografia al verde di indocianina (ICG): simile alla fluorangiografia, ma utilizza un colorante diverso (verde di indocianina) per ottenere immagini più dettagliate della circolazione sanguigna coroideale;
• fotografia a colori del fondo oculare: le fotografie del fondo oculare possono essere utilizzate per documentare la progressione della malattia.

La combinazione di questi esami permette di diagnosticare la DMLE, di differenziare tra la forma secca e quella umida, e di monitorare l’andamento della malattia nel tempo. 

Prevenzione e trattamento della degenerazione maculare senile

La prevenzione e il trattamento della malattia sono fondamentali per rallentarne la progressione e preservare la vista. Purtroppo, non esiste una cura definitiva, ma sono disponibili diverse strategie per gestire la patologia e ridurre il rischio di svilupparla.

Iniziamo proprio dalla prevenzione, che si basa principalmente sulla gestione dei fattori di rischio modificabili e sull’adozione di uno stile di vita sano. Nello specifico, si raccomanda di:

• smettere di fumare;
• seguire una dieta sana ed equilibrata, ricca di frutta, verdura (soprattutto quelle a foglia verde) e omega-3, e povera di grassi saturi. È utile includere cibi ricchi di vitamine, antiossidanti e carotenoidi (come luteina e zeaxantina);
• assumere integratori alimentari a base di vitamine (C ed E), zinco, rame, luteina e zeaxantina potrebbe essere utile per rallentare la progressione della malattia nelle fasi iniziali o in presenza di drusen, anche se alcuni studi hanno ridimensionato la loro efficacia. Si consiglia, ovviamente, di confrontarsi con il proprio medico e seguire le sue indicazioni;
• mantenere un peso sano e praticare attività fisica regolare;
• indossare occhiali da sole con lenti protettive e un cappello con visiera, per ridurre il danno legato alle radiazioni solari;
• monitorare e curare l’ipertensione arteriosa, i disordini cardiovascolari, l’iperlipidemia e il diabete;
• effettuare controlli oculistici regolari;
• monitorare regolarmente la propria visione con la summenzionata griglia di Amsler per identificare precocemente eventuali distorsioni o zone cieche nel campo visivo.

Veniamo, ora, alle possibili cure. Il trattamento della DMLE dipende dalla forma e dallo stadio della malattia.

Attualmente, non esiste una cura per la forma secca, ma è possibile provare a rallentarne la progressione, ad esempio attraverso l’assunzione di integratori alimentari o assumendo alcuni nuovi farmaci di recente approvazione (Pegcetacoplan e Avacincaptad pegol). Somministrati tramite iniezione intravitreale, questi farmaci inibiscono la via del complemento e possono rallentare la progressione dell’atrofia.

La forma umida (essudativa), nonostante sia più grave, offre delle opzioni terapeutiche efficaci, che comprendono:

• farmaci anti-VEGF: il trattamento di prima scelta per la forma umida è l’iniezione intravitreale di farmaci anti-VEGF (come Ranibizumab, Bevacizumab, Aflibercept, Brolucizumab e Faricimab). Questi farmaci inibiscono la crescita di nuovi vasi sanguigni anomali sotto la retina, riducendo il rischio di perdita della vista. La somministrazione di questi farmaci può essere ripetuta nel tempo;
• terapia fotodinamica (PDT): in passato, la PDT era utilizzata per trattare la forma umida, ma oggi è meno frequente. Questa terapia utilizza un laser speciale e una sostanza fotosensibilizzante per occludere i vasi sanguigni anomali;
• fotocoagulazione laser: può essere utilizzata per trattare specifici tipi di neovascolarizzazione.

Per i pazienti con perdita della visione centrale, sono disponibili strumenti e tecniche di riabilitazione visiva per migliorare la qualità della vita. Ci riferiamo a:

• ausili per ipovedenti: lenti d’ingrandimento, occhiali da lettura ad alta potenza, videoingranditori e altri dispositivi possono aiutare a compensare la perdita della visione;
• biofeedback: la fotostimolazione neuronale dei recettori retinici attraverso spot di luce può migliorare la stabilità della fissazione e l’acutezza visiva;
• utilizzo della visione periferica: è possibile imparare a utilizzare la visione laterale per svolgere le attività quotidiane.

In ogni caso, bisogna ricordare che la degenerazione maculare legata all’età è una patologia cronica e degenerativa, quindi le terapie prescritte e le raccomandazioni del medico vanno seguite per tutta la vita.