Qual è la terapia domiciliare per i pazienti COVID

Dall’inizio della pandemia si è evidenziata la difficoltà, da parte della comunità medico-scientifica, nell’individuare una terapia adeguata alla cura dei pazienti sintomatici COVID. 

In effetti, trattandosi di una malattia nuova provocata da un virus mai conosciuto prima, non esistono ancora dei farmaci specifici, se si escludono al momento i vaccini, ma che non hanno scopo terapeutico quanto preventivo. 

Per questo motivo, si è individuato un gruppo di farmaci già in commercio, utilizzati con frequenza per il trattamento di altre patologie, che hanno dimostrato una certa efficacia nella cura della COVID-19. 

Oggi, ovviamente, sappiamo molte più cose sul virus e anche le terapie si sono affinate ed evolute nel corso del tempo, anche tenendo conto delle variazioni e delle mutazioni del Sars-CoV-2. 

In un documento redatto dal CTS e da AIFA, in collaborazione con il Ministero della Salute, sono riportate le indicazioni da seguire per la terapia domiciliare per i pazienti COVID. 

Vediamo insieme quali sono le linee guida, fermo restando un punto essenziale: la terapia da seguire la deve stabilire e prescrivere un medico, tenendo conto delle condizioni in cui versa il paziente nello specifico. 

Le tre fasi della malattia COVID-19

Come si legge nel documento “Gestione domiciliare dei pazienti con infezione da Sars-CoV-2”, la malattia presenta 3 fasi patogenetiche, che riassumiamo di seguito: 

1. prima fase: il virus entra nell’organismo e inizia la fase di replicazione, attaccando le cellule. In questa fase, di solito, c’è un decorso asintomatico. Nei casi sintomatici si manifesta un malessere generale, con febbre e tosse;
2. seconda fase: la malattia può evolvere in una seconda fase più aggressiva, che colpisce le funzionalità polmonari, fino a provocare insufficienza respiratoria e dispnea. Si può verificare attraverso il controllo dell’ossigenazione del sangue, tramite un saturimetro;
3. terza fase: in alcuni casi, per fortuna limitati a una piccola percentuale, si giunge ad uno stato iperinfiammatorio, sfociando in una ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) grave. Quando il paziente si trova in questa fase è necessario il ricorso all’ospedalizzazione. 

Secondo la classificazione dei National Institutes of Health (NIH) statunitensi, queste tre fasi sono anche schematizzabili in 5 livelli di gravità della malattia, mostrati nella seguente tabella. 

Come curare la COVID-19 a domicilio

“Una corretta gestione del caso fin dalla diagnosi consente di attuare un flusso che abbia il duplice scopo di mettere in sicurezza il paziente e di non affollare in maniera non giustificata gli ospedali e soprattutto le strutture di pronto soccorso”.

Come si legge nel documento prima menzionato, individuare una terapia domiciliare per i pazienti COVID è essenziale per evitare un sovraffollamento eccessivo di ospedali e pronto soccorso. 

Vediamo quali sono gli step da seguire.

1. Monitoraggio del paziente a distanza

Il primo step da seguire nella gestione domiciliare dei pazienti positivi consiste nell’eseguire un monitoraggio costante delle loro condizioni di salute da parte di medici di medicina generale e pediatri di libera scelta. 

Nel documento si suggerisce, ad esempio, di utilizzare il modello Modified Early Warning Score (MEWS), una sorta di questionario che consente di valutare l’evoluzione della malattia, analizzando alcuni sintomi e valori specifici, come la saturazione del sangue, la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la temperatura corporea, la presenza di altre patologie pregresse. 

Questo è un esempio di tabella che, sommando il punteggio corrispondente al dato inserito, restituisce una fotografia dello stato in cui versa il paziente. 

In caso di paziente donna in stato di gravidanza è necessario utilizzare il Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS), una versione modificata del modello appena indicato. 

2. Monitoraggio della saturazione

La saturazione, ovvero la percentuale di ossigeno nel sangue, è un indicatore immediato e facile da verificare che ci informa sulle funzionalità polmonari del paziente. 

In pazienti sani adulti, non fumatori, è considerata normale una saturazione superiore a 95%, valore che tende a scendere in modo naturale e fisiologico con l’avanzare dell’età, in particolare dopo i 70 anni. 

Controllando la saturazione a domicilio si può individuare eventuali episodi della cosiddetta “ipossiemia silente”, cioè la condizione clinica caratterizzata da bassi livelli ematici di ossigeno in assenza di significativa sensazione soggettiva di dispnea e di rilevazione di segni di iniziale impegno respiratorio. 

Associato al controllo della saturazione si suggeriscono altri due test, da eseguire a domicilio: 

1. test del cammino: si effettua facendo camminare l’assistito per un massimo di 6 minuti lungo un percorso senza interruzione di continuità di 30 metri monitorando la saturazione dell’ossigeno; 
2. test della sedia: consiste nell’utilizzo di una sedia senza braccioli, alta circa 45 cm, appoggiata alla parete: il paziente, senza l’aiuto delle mani e delle braccia, con le gambe aperte all’altezza dei fianchi, deve eseguire in un minuto il maggior numero di ripetizioni alzandosi e sedendosi con gambe piegate a 90 gradi, monitorando la saturazione dell’ossigeno e la frequenza cardiaca mediante un pulsossimetro.  

Se la saturazione dovesse calare in modo evidente, allora potrebbe essere una indicazione di una insufficienza silente da non sottovalutare. 

La soglia di sicurezza per un paziente COVID-19 domiciliato è stabilita in 92% di saturazione dell’ossigeno (SpO2). Laddove si dovesse individuare un valore inferiore a 92% è necessario comunicarlo subito al medico. 

3. Gestione farmacologica domiciliare

La terapia farmacologica domiciliare per pazienti COVID-19 varia, com’è facile intuire, in base al grado di severità della malattia, quindi del quadro sintomatologico. 

Nei soggetti asintomatici o paucisintomatici si suggerisce semplicemente di monitorare l’evoluzione della malattia, controllando la temperatura, la pressione, la saturazione e tenendo aggiornato il proprio medico. 

In questi casi, si suggerisce di non utilizzare routinariamente corticosteroidi, eparina, antibiotici, idrossiclorochina (non è stata ancora confermata la sua efficacia), non somministrare farmaci mediante aerosol se in isolamento con altri conviventi per il rischio di diffusione del virus nell’ambiente, non modificare senza indicazione medica le terapie già seguite per altre patologie pregresse, evitare l’uso di benzodiazepine. 

In caso di malattia lieve non è indicata nessuna terapia specifica, al limite si procede con una terapia sintomatica di supporto, ovvero l’assunzione di farmaci per contrastare specifici sintomi, ad esempio paracetamolo o FANS in caso di febbre o dolori articolari o muscolari, a meno che non esista chiara controindicazione all’uso.

“Si segnala che non esistono, a oggi, evidenze solide e incontrovertibili (ovvero derivanti da studi clinici controllati) di efficacia di supplementi vitaminici e integratori alimentari (ad esempio vitamine, inclusa vitamina D, lattoferrina, quercitina), il cui utilizzo per questa indicazione non è, quindi, raccomandato.”

Lo stesso discorso si applica anche ai bambini asintomatici o con sintomi lievi. 

Raccomandazioni AIFA sui farmaci per la gestione domiciliare di COVID-19

Per quanto riguarda i farmaci specifici da utilizzare per la gestione domiciliare dei pazienti COVID-19 si fa riferimento alle raccomandazioni redatte da AIFA. 

• Terapia sintomatica: paracetamolo o FANS possono essere utilizzati in caso di febbre o dolori articolari o muscolari (a meno che non esista chiara controindicazione all’uso). Altri farmaci sintomatici potranno essere utilizzati su giudizio clinico;
• corticosteroidi: l’uso dei corticosteroidi è raccomandato nei soggetti ospedalizzati con malattia COVID-19 grave che necessitano di supplementazione di ossigeno. Può essere considerato nei pazienti a domicilio che presentano fattori di rischio di progressione di malattia verso forme severe, in presenza di un peggioramento dei parametri pulsossimetrici che richieda l’ossigenoterapia e qualora non sia possibile nell’immediato il ricovero per sovraccarico delle strutture ospedaliere;
• eparine: l’uso delle eparine nella profilassi degli eventi trombo-embolici nel paziente medico con infezione respiratoria acuta e ridotta mobilità è raccomandato dalle principali linee guida e deve continuare per l’intero periodo dell’immobilità. L’utilizzo routinario delle eparine non è raccomandato nei soggetti non ospedalizzati e non allettati a causa dell’episodio infettivo.

L’impiego degli anticorpi monoclonali, invece, è subordinato alla sussistenza di alcuni parametri molto specifici, che riportiamo di seguito: 

• la popolazione candidabile al trattamento è rappresentata da soggetti di età >12 anni, positivi al SARS-CoV-2, non ospedalizzati per COVID-19, non in ossigenoterapia per COVID-19, con sintomi di grado lieve-moderato di recente insorgenza (e comunque da non oltre 10 giorni) e presenza di almeno uno dei seguenti fattori di rischio (o almeno 2 se uno di essi è l’età >65 anni):
  • avere un indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI) ≥35; essere sottoposti cronicamente a dialisi peritoneale o emodialisi;
  • avere il diabete mellito non controllato (HbA1c ≥9.0% o 75 mmol/mol) o con complicanze croniche;
  • avere una immunodeficienza primitiva;  
  • avere una immunodeficienza secondaria con particolare riguardo ai pazienti onco-ematologici in trattamento con farmaci mielo/immunosoppressivi, mielosoppressivi o a meno di 6 mesi dalla sospensione delle cure;  
  • avere un’età ≥65 anni (in questo caso deve essere presente almeno un ulteriore fattore di rischio);
  • avere un’età ≥55 anni e una malattia cardio-cerebrovascolare (inclusa ipertensione con concomitante danno d’organo), oppure Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva e/o altra malattia respiratoria cronica (soggetti affetti da fibrosi polmonare o che necessitano di O2-terapia per ragioni differenti da SARS-CoV-2);  
  • avere 12-17 anni e BMI ≥ 85esimo percentile per età e genere o anemia falciforme, malattie cardiache congenite o acquisite, malattia del neurosviluppo, dipendenza da dispositivo tecnologico, asma, altre malattie respiratorie che richiedono medicazioni giornaliere per il loro controllo. 

Farmaci non raccomandati per il trattamento COVID-19

Nella sua tabella, AIFA inserisce anche 3 classi di farmaci che non sono raccomandati per il trattamento di pazienti COVID. 

Si tratta di: 

• antibiotici: l’utilizzo routinario di antibiotici non è raccomandato. Oltre ai casi nei quali l’infezione batterica è stata dimostrata da un esame colturale, l’uso di tali farmaci può essere considerato solo se il quadro clinico fa sospettare la presenza di una sovrapposizione batterica;
• idrossiclorochina: l’utilizzo di clorochina o idrossiclorochina non è raccomandato né allo scopo di prevenire né allo scopo di curare l’infezione;
• lopinavir / ritonavir Darunavir / ritonavir o cobicistat: l’utilizzo di questi farmaci non è raccomandato né allo scopo di prevenire né allo scopo di curare l’infezione.

Ribadiamo, ancora una volta, che queste raccomandazioni rappresentano linee guida rivolte al personale medico, che resta l’unico autorizzato a prescrivere terapie da seguire per il trattamento dei pazienti COVID a domicilio.